فحص التوليد الخارجي للنساء الحوامل والنساء في المخاض. تقنيات فحص التوليد الخارجي كم مرة يجب إجراء فحص التوليد الخارجي

(تقنيات ليوبولد ليفيتسكي)

هدف: تحديد وضعية الجنين في الرحم.

تسلسل الإجراءات:

تستلقي المرأة الحامل على الأريكة وعلى الحفاضات. نطلب منك تحرير معدتك من الملابس وثني ساقيك عند الركبتين ومفاصل الورك.

الموعد الأول. تحديد ارتفاع قاع الرحم والجزء الكبير من الجنين الموجود في قاع الرحم.

توجد الأسطح الراحية لكلتا اليدين في الجزء السفلي من الرحم، ونشبكها بإحكام، ويجب أن تكون الأصابع في مواجهة بعضها البعض. نقوم بتحديد ارتفاع قاع الرحم والجزء الكبير من الجنين الموجود في قاع الرحم. إذا تم تحديد جزء ناعم كبير - الأرداف؛ إذا كان جزء التصويت الكثيف الكبير هو الرأس.

الموعد الثاني. تحديد وضعية الجنين ووضعيته ونوع وضعه.

وينحدر الكفان من أسفل الرحم إلى جانبيه الأيمن والأيسر عند مستوى السرة وما دون ذلك بقليل. تبقى يد واحدة بلا حراك، والثانية تتحسس بعناية السطح الجانبي للرحم، ثم تتغير حركات اليد. إذا تم ملامسة سطح عريض أملس منحني تحت الذراع، فهذا هو الظهر، إذا كانت الدرنات الصغيرة المتحركة عبارة عن أجزاء صغيرة.

وضعية الجنين- هذه هي نسبة المحور الطولي للجنين إلى المحور الطولي للحوض. يمكن أن يكون موضع الجنين طوليًا أو مائلًا أو عرضيًا.

موضع- هذه هي علاقة ظهر الجنين بالجانب الأيمن أو الأيسر من الرحم.

نوع المنصب- هذه هي نسبة ظهر الجنين إلى السطح الأمامي أو الخلفي للرحم.

مسند الظهر على اليسار – المركز الأول، على اليمين – المركز الثاني. الجزء الخلفي الأمامي هو منظر أمامي، والظهر هو منظر خلفي.

الاستقبال الثالث. تحديد الجزء المعروض من الجنين.

الجزء المجيء هو جزء الجنين الذي يقع فوق مدخل الحوض وهو أول من يمر عبر قناة الولادة.

تقع اليد اليمنى فوق الرحم. نحن نغطي الجزء المعروض من الجنين بأصابعنا، بحيث يكون الإبهام على جانب واحد، والأربعة الأخرى على الجانب الآخر من الجزء السفلي من الرحم، ونغمر أصابعنا بعناية في عمقه. يتم وضع اليد اليسرى على قاع الرحم للمقارنة. نحدد: الجزء المعروض من الجنين وحركته. إذا تم ملامسة جزء كثيف مستدير فوق العانة، يكون المجيء رأسيًا؛ وإذا تم ملامسة الجزء الكبير الناعم، يكون المجيء حوضيًا. يتم تحديد حركة الجزء المقدم بجهد معقول.

التقنية الرابعة. تحديد الارتفاع الدائم للجزء المعروض من الجنين.

يتم إجراؤه أثناء الولادة. تقف القابلة في مواجهة قدمي المرأة. تقع راحتا اليدين على اليمين واليسار على الجزء السفلي من الرحم، وتلامس أطراف الأصابع الحافة العلوية للارتفاق.

نحدد مقدار ضغط الجزء المعروض من الجنين على مدخل الحوض الصغير أو نزوله إلى تجويف الحوض.

إذا كان رأس الجنين بأكمله محسوسًا فوق الحافة العلوية للارتفاق وكان بلا حراك، يتم ضغط الرأس على مدخل الحوض (تتقارب الأصابع أو تتقارب تقريبًا).

إذا كان معظم الرأس محسوسًا، يكون الرأس قد نزل إلى تجويف الحوض في جزء صغير (تتباعد الأصابع قليلاً).

إذا تم ملامسة جزء أصغر من الرأس، يكون الرأس قد نزل إلى تجويف الحوض بقطعة كبيرة (الأصابع متوازية).

إذا تم جس الرقبة والجزء الناعم الكبير من الجنين فوق الارتفاق، فقد انخفض الرأس إلى تجويف الحوض (تتباعد الأصابع).

الاستماع إلى نبضات قلب الجنين وحسابها

هدف: الاستماع إلى نبضات قلب الجنين وتقييمها.

المؤشرات: مراقبة حالة الجنين أثناء الحمل والولادة.

يحضر: الأريكة، الحفاضات، سماعة الطبيب التوليدية.

تسلسل الإجراءات:

ضعي الحفاضة واغسلي يديك.

توضع المرأة الحامل على الأريكة على ظهرها.

تحدد تقنيات ليوبولد ليفيتسكي موضع الجنين وعرضه وموضعه ونوع الموضع.

- نبضات قلب الجنين تُسمع من الجزء الخلفي للجنين، أقرب إلى الرأس!

ولذلك، يتم تثبيت سماعة الطبيب

حسب وضعية الجنين:

على اليسار - في المركز الأول،

على اليمين - في المركز الثاني،

اعتمادا على عرض الجنين:

مع عرض رأسي - أسفل السرة مباشرةً،

مع الحوض - فوق السرة مباشرةً،

مع وضع عرضي للجنين - على مستوى السرة.

يتم الضغط على سماعة الطبيب بإحكام بين بطن المرأة الحامل وأذن القابلة (لا تمسك سماعة الطبيب بيدك).

عند حساب نبضات قلب الجنين لا بد من مقارنتها بنبض الأم. ثم استخدمي ساعة التوقيت لحساب عدد نبضات قلب الجنين خلال 15 ثانية وضربها في 4.

تقييم: التردد، الصوت، إيقاع النغمات.

أثناء الولادة:

الفترة الأولى: يتم سماع نبضات القلب وكذلك أثناءها

الحمل.

الفترة الثانية: يتم سماع نبضات القلب مباشرة فوق العانة

لينيا ألبا.

ملحوظة: أثناء الولادة، لا يُسمع نبض القلب إلا أثناء التوقف بين الانقباضات، بعد 10 ثوانٍ من انتهائها.

قد يكون هناك زيادة طفيفة أو انخفاض طفيف في معدل ضربات القلب مباشرة بعد الانقباض، ولكن يجب أن يتعافى بسرعة.

تحديد مدة الحمل والولادة

1. بحسب آخر حيض– من اليوم الأول لآخر دورة شهرية.

حسب الحركة الأولى للجنين

تبدأ Primigravidas في الشعور بالحركة الأولى للجنين في الأسبوع العشرين من الحمل. النساء الحوامل المتعددات - في الأسبوع 18 من الحمل.

عند الظهور لأول مرة في عيادة ما قبل الولادة

وفقا لارتفاع قاع الرحم

· 5-6 أسابيع – بحجم بيضة الدجاج تقريباً

· 8 أسابيع – بحجم بيضة الإوزة تقريباً

· 12 أسبوعاً – بحجم رأس المولود الجديد

· 16 أسبوع – 5-6 سم فوق العانة، في منتصف المسافة بين السرة والعانة

· 20 أسبوع – 11-12 سم، إصبعين متقاطعين أسفل السرة

· 24 أسبوع – 18-20 سم على مستوى السرة

· 28 أسبوع – 24 سم، 2-3 أصابع متقاطعة فوق السرة

· 32 أسبوع – 28-30 سم، في منتصف المسافة بين السرة والناتئ الخنجري للقص، المبرد – 85-90 سم، السرة ملساء، قطر الرأس 9-10 سم.

· 36 أسبوع – 34-36 سم، على مستوى الناتئ الخنجري، يتم تنعيم السرة. المبرد – 90-102 سم

· 38 أسبوعاً – تحت عملية الخنجري

· 40 أسبوع – 28-30 سم، تبرز السرة. ينزل الرأس إلى مدخل الحوض، ويبلغ قطر الرأس 12 سم.

بواسطة الصيغ

· سوتوجينا: عمر الحمل = طول الثمرة × 2

· سكولسكي: عمر الحمل = طول الثمرة × 2 - 5

· جوردنيا: عمر الحمل = Z + C، حيث

Z – طول الثمرة

ج- الحجم الجبهي القذالي لرأس الجنين

بواسطة الموجات فوق الصوتية

تاريخ الاستحقاق المقدر:

اليوم الأول من آخر دورة شهرية - 3 أشهر + 7 أيام

تحديد وزن الجنين المقدر

صيغة الأردن:

م = محيط البطن(المبرد) × الارتفاع القاعي للرحم(فدم)

صيغة ليبيدوفا:

م = محيط البطن + VYD

صيغة لانكويتز:

م = ( المبرد + VYD + ارتفاع المرأة(سم) + وزن المرأة(بالكجم)) × 10

صيغة جونسون:

م = (VDM – 11) × 155

11- المعامل الشرطي لوزن المرأة الحامل يصل إلى 90 كجم،

12- عندما يكون وزن المرأة الحامل أكثر من 90 كجم.

جدول الولادة

1. قماش زيتي، ثلاث طبقات من الحفاضات.

2. رداء القابلة.

3. رداء طبيب الأطفال.

4. قفازات للقابلات.

5. قفازات لأطباء الأطفال.

6. صينية على شكل كلية لتسجيل فقدان الدم.

7. قسطرة مطاطية لإخراج البول.

8. قسطرة لشفط المخاط عند الأطفال حديثي الولادة.

9. مرطبان المحلول المعقم (شطف القسطرة للمولود الجديد).

10. مادة معقمة.

11. الحفاظات المعقمة، ثلاثة على الأقل.

12. أول كيس مرحاض لحديثي الولادة.

إدارة الولادة حسب الفترة

هدف: الوقاية من المضاعفات أثناء الولادة.

إدارة المرحلة الأولى من المخاض:

· تحديد وحل مشاكل الأم أثناء المخاض

· تعزيز السلوك النشط للمرأة أثناء المخاض (استخدام الأوضاع المختلفة، والكراسي الهزازة، والكرات القابلة للنفخ، وما إلى ذلك)

· أخذ الدم من أجل التوافق

· قياس ضغط الدم كل ساعة

· استمعي إلى تنفس الجنين كل 15-20 دقيقة عندما يكون كيس الماء لا يزال سليماً، وكل 5-10 دقائق عندما ينفجر كيس الماء.

· مراقبة قوة الانقباضات وتكرارها ومدتها وفعاليتها وألمها.

· إجراء فحص التوليد الخارجي وتحديد درجة فتح بلعوم الرحم باستخدام التقنيات الخارجية.

· الحفاظ على مخطط المخاض.

· إجراء مراقبة بيولوجية لحركة الجنين وتقلصات الرحم (كما هو محدد من قبل الطبيب).

· إجراء فحص مهبلي للمرأة أثناء المخاض كما هو محدد.

· تعليم طرق التخدير الذاتي أثناء الولادة، وإعطاء مسكنات الألم الطبية حسب وصفة الطبيب.

· مراقبة إفرازات الجهاز التناسلي ووظيفة المثانة والأمعاء.

· إذا تم اكتشاف مضاعفات أثناء الولادة، اتصلي بالطبيب.

إدارة المرحلة الثانية من المخاض:

· ضبط طاولة الولادة المعقمة.

· نقل المرأة أثناء المخاض إلى سرير رحمانوف:

بريميبارا - منذ لحظة قطع الرأس،

· متعدد الولادات – من لحظة الفتح الكامل لعنق الرحم.

· إمكانية الولادة العمودية حسب الطلب.

· علاج الأعضاء التناسلية الخارجية بمطهر.

· التحكم في الدفع - أثناء الانقباضة الواحدة، عليك الدفع 3 مرات.

· استمعي إلى تنفس الجنين بعد كل دفعة.

· توفير فوائد التوليد.

· منع النزيف من لحظة تمديد الرأس.

· مراقبة الحالة العامة للمرأة أثناء المخاض.

إدارة المرحلة الثالثة من المخاض:

· بعد ولادة الطفل، ضع صينية في الجهاز التناسلي للمرأة لتسجيل فقدان الدم.

· قسطرة المثانة.

· مراقبة حالة المرأة، لون البشرة، النبض، ضغط الدم، الشكاوى.

· ملاحظة علامات انفصال المشيمة.

· إذا كانت هناك علامات إيجابية لانفصال المشيمة، قومي بدعوة المرأة في المخاض لدفع المشيمة وقبولها.

· إذا لم تولد المشيمة من تلقاء نفسها، استخدمي طرقاً خارجية لتحرير المشيمة (إذا كانت هناك علامات إيجابية لانفصال المشيمة).

التحضير للفحص المهبلي أثناء المخاض

هدف: إنتاج الفحص المهبلي.

المؤشرات: الولادة القادمة.

يحضر: كرسي أمراض النساء، محلول 0.02٪ KMO 4 (دافئ)، محاليل، مادة معقمة، قماش زيتي مطهر، حفاضات معقمة، كوب Esmarch.

تسلسل الإجراءات:

1. ضع المرأة على كرسي أمراض النساء على قطعة قماش زيتية مطهرة.

2. عالج الأعضاء التناسلية الخارجية بمحلول 0.02% KMO 4 - رش مطهر. المحلول من كوب إسمارش يغسل الأعضاء التناسلية من العانة إلى العجان.

3. جفف بمسحة معقمة ممسوكة بالملقط.

4. علاج الأعضاء التناسلية الخارجية بمسحة معقمة أو يودونات أو كلورهيكسيدين وفقًا للمبدأ من المركز إلى المحيط (العانة إلى الأعلى، الشفرين الكبيرين، الثلث العلوي من الفخذين الداخليين، مع الإمساك بالأرداف، ولكن دون لمس فتحة الشرج؛ وأخيرًا، يتم علاج فتحة الشرج بضربة واحدة واسعة). تتم إعادة ضبط الأداة.

5. وضع حفاضة معقمة تحت المرأة.

عند فحص المرأة الحامل أو المرأة في المخاض، يتم استخدام بيانات التاريخ العامة والخاصة، ويتم إجراء فحص التوليد العام والموضوعي الخاص، وطرق البحث المخبرية والإضافية. وتشمل الأخيرة الدراسات الدموية والمناعية (المصلية، وما إلى ذلك)، والبكتريولوجية، والكيميائية الحيوية، والنسيجية، والدراسات الخلوية؛ دراسة نشاط القلب وطرق البحث في الغدد الصماء والرياضية لتحديد الأمراض المحتملة ومضاعفات الحمل واضطرابات نمو الجنين. عند الاقتضاء، يتم استخدام التنظير الفلوري والتصوير الشعاعي وبزل السلى والموجات فوق الصوتية وغيرها من طرق التشخيص الحديثة.

مسح الحوامل والنساء في المخاض

يتم إجراء مسح للمرأة الحامل والمرأة في المخاض وفقًا لخطة محددة. يتكون الاستطلاع من جزء عام وجزء خاص. يتم إدخال جميع البيانات التي تم الحصول عليها في مخطط المرأة الحامل أو تاريخ ميلادها.

سوابق عامة

 تفاصيل جواز السفر : الاسم الأخير، الاسم الأول، اسم العائلة، العمر، مكان العمل والمهنة، مكان الميلاد والإقامة.

أسباب تدفع المرأة لطلب المساعدة الطبية (الشكاوى).

ظروف العمل والمعيشة.

الوراثة والأمراض الماضية. تعتبر الأمراض الوراثية (السل، والزهري، والأمراض العقلية والسرطانية، والحمل المتعدد، وما إلى ذلك) ذات أهمية لأنها يمكن أن يكون لها تأثير سلبي على نمو الجنين، وكذلك التسمم، على وجه الخصوص، إدمان الكحول وإدمان المخدرات لدى الوالدين. ومن المهم الحصول على معلومات عن جميع الأمراض والعمليات المعدية وغير المعدية التي أجريت في مرحلة الطفولة المبكرة وأثناء البلوغ والبلوغ ومسارها وطرق علاجها وتوقيت علاجها. تاريخ الحساسية. عمليات نقل الدم السابقة.

سوابق خاصة

 وظيفة الدورة الشهرية: وقت بداية الحيض وبداية الحيض، نوع وطبيعة الحيض (دورة مدتها 3 أو 4 أسابيع، المدة، كمية الدم المفقودة، وجود الألم، وما إلى ذلك)؛ هل تغير الحيض بعد بداية النشاط الجنسي والولادة والإجهاض؟ تاريخ آخر دورة شهرية طبيعية.

وظيفة إفرازية : طبيعة الإفرازات المهبلية، كميتها، لونها، رائحتها.

الوظيفة الجنسية: في أي عمر بدأت النشاط الجنسي، أي نوع من الزواج، مدة الزواج، الفترة من بداية النشاط الجنسي إلى بداية الحمل الأول، وقت آخر اتصال جنسي.

عمر الزوج وصحته.

وظيفة الإنجاب (التوليدية). في هذا الجزء من التاريخ، يتم جمع معلومات مفصلة عن حالات الحمل السابقة بالترتيب الزمني، وما هو الحمل الحالي، ومسار حالات الحمل السابقة (هل كان هناك أي تسمم، أو تسمم الحمل، أو أمراض القلب والأوعية الدموية، والكلى، والكبد وغيرها من الأعضاء) ومضاعفاتها ونتائجها. إن وجود هذه الأمراض في الماضي يدفع المرأة إلى المراقبة الدقيقة بشكل خاص أثناء الحمل الحالي. من الضروري الحصول على معلومات مفصلة عن مسار عمليات الإجهاض السابقة، كل ولادة (مدة المخاض، التدخلات الجراحية، الجنس، الوزن، نمو الجنين، حالته عند الولادة، مدة الإقامة في مستشفى الولادة) وفترات ما بعد الولادة، المضاعفات وطرق وتوقيت علاجها.

الأمراض النسائية الماضية : وقت البداية ومدة المرض والعلاج والنتيجة

مسار هذا الحمل (في الأشهر الثلاثة):

 الأشهر الثلاثة الأولى (حتى 12 أسبوعًا) - الأمراض العامة، ومضاعفات الحمل (التسمم، والتهديد بالإجهاض، وما إلى ذلك)، وتاريخ الظهور الأول في عيادة ما قبل الولادة وعمر الحمل المحدد في الزيارة الأولى.

الثلث الثاني (13-28 أسبوعًا) - الأمراض العامة والمضاعفات أثناء الحمل، زيادة الوزن، أرقام ضغط الدم، نتائج الاختبارات، تاريخ أول حركة للجنين.

الثلث الثالث (29 – 40 أسبوعًا) – زيادة الوزن الإجمالية أثناء الحمل، وانتظامه، ونتائج قياسات ضغط الدم واختبارات الدم والبول، وأمراض ومضاعفات الحمل. أسباب دخول المستشفى.

تحديد موعد الولادة أو عمر الحمل

فحص الهدف العام

يتم إجراء دراسة موضوعية عامة لتحديد أمراض أهم الأعضاء والأنظمة التي يمكن أن تؤدي إلى تعقيد مسار الحمل والولادة. في المقابل، يمكن أن يسبب الحمل تفاقم الأمراض الموجودة، وعدم التعويض، وما إلى ذلك. ويتم إجراء فحص موضوعي وفقا للقواعد المقبولة عموما، بدءا من تقييم الحالة العامة، وقياس درجة الحرارة، وفحص الجلد والأغشية المخاطية المرئية. ثم يتم فحص أجهزة الدورة الدموية والجهاز التنفسي والهضمي والبولي والعصبي والغدد الصماء.

فحص التوليد الخاص

يشمل الفحص التوليدي الخاص ثلاثة أقسام رئيسية: فحص التوليد الخارجي وفحص التوليد الداخلي وطرق البحث الإضافية.

فحص التوليد الخارجي

يتم إجراء فحص الولادة الخارجي عن طريق الفحص والقياس والجس والتسمع.

تقتيشيسمح لنا بالتعرف على مدى تطابق نوع المرأة الحامل مع عمرها. وفي الوقت نفسه، يتم الاهتمام بطول المرأة ولياقتها البدنية وحالة الجلد والأنسجة تحت الجلد والغدد الثديية والحلمات. يتم إيلاء اهتمام خاص لحجم وشكل البطن، ووجود ندبات الحمل (السطور الحملية)، ومرونة الجلد.

فحص الحوضيعتبر مهمًا في طب التوليد لأن هيكله وحجمه لهما تأثير حاسم على مسار الولادة ونتيجتها. يعد الحوض الطبيعي أحد الشروط الرئيسية للمسار الصحيح للمخاض. تؤدي الانحرافات في بنية الحوض، وخاصة انخفاض حجمه، إلى تعقيد مسار المخاض أو تقديم عقبات لا يمكن التغلب عليها. يتم فحص الحوض عن طريق الفحص والجس وقياس حجمه. عند الفحص، انتبه إلى منطقة الحوض بأكملها، ولكن أعط أهمية خاصة للمعين القطني العجزي (ميكاليس الماس). معين ميكايليس هو شكل في المنطقة العجزية له ملامح منطقة على شكل الماس. تتوافق الزاوية العلوية من المعين مع العملية الشائكة للفقرة القطنية V، والجزء السفلي - إلى قمة العجز (أصل عضلات الألوية الكبرى)، والزوايا الجانبية - إلى العمود الفقري العلوي الخلفي للعظام الحرقفية. بناءً على شكل وحجم المعين، يمكنك تقييم بنية الحوض العظمي واكتشاف تضيقه أو تشوهه، وهو أمر له أهمية كبيرة في إدارة الولادة. أبعادها: قطري أفقيالمعين هو 10-11 سم، رَأسِيّ- 11 سم مع اختلاف تضيقات الحوض، ستكون الأقطار الأفقية والرأسية ذات أحجام مختلفة، ونتيجة لذلك يتغير شكل المعين.

أثناء الفحص التوليدي الخارجي، يتم إجراء القياسات بشريط سنتيمتر (محيط مفصل الرسغ، أبعاد معين ميخائيل، محيط البطن وارتفاع قاع الرحم فوق الرحم) وبوصلة توليدية (مقياس الحوض) من أجل تحديد حجم الحوض وشكله.

باستخدام شريط سنتيمتر، قم بقياس أكبر محيط للبطن عند مستوى السرة (في نهاية الحمل يكون 90-100 سم) وارتفاع قاع الرحم - المسافة بين الحافة العلوية لارتفاق العانة و قاع الرحم. وفي نهاية الحمل يكون ارتفاع قاع الرحم 32-34 سم، وقياس البطن وارتفاع قاع الرحم فوق الرحم يسمح لطبيب التوليد بتحديد مدة الحمل والوزن المتوقع للجنين والتعرف عليه. اضطرابات التمثيل الغذائي للدهون، استسقاء السلى، والولادات المتعددة.

من خلال الأبعاد الخارجية للحوض الكبير يمكن الحكم على حجم وشكل الحوض الصغير. يتم قياس الحوض باستخدام جهاز قياس الحوض. يمكن إجراء بعض القياسات فقط (مخرج الحوض والقياسات الإضافية) باستخدام شريط القياس. عادة يتم قياس أربعة أحجام للحوض - ثلاثة عرضية وواحدة مستقيمة. تكون المرأة في وضعية الاستلقاء، وتجلس طبيبة التوليد إلى جانبها وتواجهها.

المسافة الشوكية - المسافة بين أبعد النقاط في العمود الفقري الحرقفي الأمامي العلوي (الشوكة الحرقفية الأمامية العلوية) هي 25-26 سم.

المسافة البلورية - المسافة بين أبعد نقاط العرف الحرقفي (crista ossis ilei) هي 28-29 سم.

المسافة المدورية - المسافة بين المدورين الأكبر لعظم الفخذ (المدور الكبير) هي 31-32 سم.

اقتران خارجي (المقترن الخارجي) - المسافة بين النتوء الشائك للفقرة القطنية V والحافة العلوية للارتفاق العانة هي 20-21 سم لقياس المتقارن الخارجي، ينقلب الموضوع على جانبه، ويثني الساق الأساسية عند مفاصل الورك والركبة، ويمتد الساق المغطاة. يتم وضع زر مقياس الحوض بين النتوء الشائك للفقرة القطنية V والفقرة العجزية (الحفرة فوق العجز) في الخلف وفي منتصف الحافة العلوية للارتفاق العانة في الأمام. من خلال حجم الاتحاد الخارجي يمكن الحكم على حجم الاتحاد الحقيقي. يعتمد الفرق بين الاتحاد الخارجي والحقيقي على سمك العجز والارتفاق والأنسجة الرخوة. تختلف سماكة العظام والأنسجة الرخوة لدى النساء، لذا فإن الفرق بين حجم الاقتران الخارجي والحقيقي لا يتوافق دائمًا تمامًا مع 9 سم مؤشر سولوفيوف (1/10 من محيط مفصل الرسغ). تعتبر العظام رقيقة إذا كان محيط مفصل الرسغ يصل إلى 14 سم وسميكة إذا كان محيط مفصل الرسغ أكثر من 14 سم، وذلك حسب سمك العظام، بنفس أبعاد الحوض الخارجية قد تكون الأبعاد مختلفة. على سبيل المثال، مع مرافق خارجي يبلغ 20 سم ومحيط سولوفيوف 12 سم (مؤشر سولوفيوف - 1.2)، نحتاج إلى طرح 8 سم من 20 سم والحصول على قيمة المرافق الحقيقي - 12 سم مع محيط سولوفيوف 14 سم، نحتاج إلى طرح 9 سم من 20 سم، وعند 16 سم، نطرح 10 سم، - فإن المرافق الحقيقي يساوي 9 و 10 سم، على التوالي.

يمكن الحكم على حجم المرافق الحقيقي وفقا للحجم الرأسي للمعين العجزيو حجم الفرنك. يمكن تحديد المرافق الحقيقي بشكل أكثر دقة على طول المرافق قطري.

مترافق قطري (اقتران قطري) ويسمون المسافة من الحافة السفلية للارتفاق إلى النقطة الأبرز في الرعن العجزي (13 سم). يتم تحديد الاقتران القطري أثناء الفحص المهبلي للمرأة، والذي يتم إجراؤه بيد واحدة.

حجم مخرج الحوض المستقيم - هذه هي المسافة بين منتصف الحافة السفلية لارتفاق العانة وطرف العصعص. أثناء الفحص، تستلقي المرأة الحامل على ظهرها وساقاها متباعدتان ونصف مثنيتين عند مفاصل الورك والركبة. يتم القياس باستخدام جهاز قياس الحوض. هذا الحجم، الذي يساوي 11 سم، أكبر بمقدار 1.5 سم من الحجم الحقيقي بسبب سمك الأنسجة الرخوة. ولذلك لا بد من طرح 1.5 سم من الشكل الناتج وهو 11 سم، ونحصل على الحجم المباشر للخروج من تجويف الحوض، وهو ما يساوي 9.5 سم.

الحجم العرضي لمخرج الحوض - هذه هي المسافة بين الأسطح الداخلية للحدبة الإسكية. يتم إجراء القياس باستخدام حوض خاص أو شريط قياس، والذي لا يتم تطبيقه مباشرة على الحدبات الإسكية، ولكن على الأنسجة التي تغطيها؛ لذلك، إلى الأبعاد الناتجة من 9-9.5 سم، من الضروري إضافة 1.5-2 سم (سمك الأنسجة الرخوة). عادة، يكون الحجم العرضي 11 سم، ويتم تحديده في وضعية المرأة الحامل على ظهرها، مع الضغط على ساقيها بالقرب من بطنها قدر الإمكان.

أبعاد الحوض المائلة يجب أن يتم قياسها بالأحواض المائلة. لتحديد عدم تناسق الحوض، يتم قياس الأبعاد المائلة التالية: المسافة من العمود الفقري الأمامي العلوي من جانب واحد إلى العمود الفقري الخلفي العلوي من الجانب الآخر (21 سم)؛ من منتصف الحافة العلوية للارتفاق إلى الأشواك الخلفية العلوية اليمنى واليسرى (17.5 سم) ومن الحفرة فوق الصليبية إلى الأشواك الأمامية اليمنى واليسرى (18 سم). تتم مقارنة الأبعاد المائلة لأحد الجانبين مع الأبعاد المائلة المقابلة للجانب الآخر. مع بنية الحوض الطبيعية، تكون الأبعاد المائلة المقترنة هي نفسها. يشير الفرق الأكبر من 1 سم إلى عدم تناسق الحوض.

الأبعاد الجانبية للحوض – المسافة بين العمود الفقري الحرقفي الأمامي العلوي والخلفي العلوي من نفس الجانب (14 سم)، مقاسة بالحوض. يجب أن تكون الأبعاد الجانبية متناظرة ولا تقل عن 14 سم، مع وجود اقتران جانبي يبلغ 12.5 سم، تكون الولادة مستحيلة.

زاوية الحوض - هذه هي الزاوية بين مستوى مدخل الحوض والمستوى الأفقي. في وضع الوقوف للمرأة الحامل تكون درجة الحرارة 45-50 درجة مئوية. يتم تحديده باستخدام جهاز خاص - مقياس زاوية الحوض.

في النصف الثاني من الحمل وأثناء الولادة، يتم تحديد الرأس والظهر والأجزاء الصغيرة (الأطراف) من الجنين عن طريق الجس. كلما طالت فترة الحمل، أصبح ملامسة أجزاء من الجنين أكثر وضوحًا. تقنيات الفحص التوليدي الخارجي (ليوبولد ليفيتسكي) هي ملامسة تسلسلية للرحم، وتتكون من عدد من التقنيات المحددة. الموضوع في وضع ضعيف. يجلس الطبيب على يمينها ويواجهها.

الموعد الأول مع فحص التوليد الخارجي. الخطوة الأولى هي تحديد ارتفاع قاع الرحم وشكله وجزء الجنين الموجود في قاع الرحم. للقيام بذلك، يقوم طبيب التوليد بوضع الأسطح الراحية بكلتا يديه على الرحم بحيث تغطي قاعه.

الموعد الثاني لفحص التوليد الخارجي. الخطوة الثانية تحدد وضعية الجنين في الرحم، وضعية الجنين ونوعه. يقوم طبيب التوليد بخفض يديه تدريجياً من أسفل الرحم إلى جانبيه الأيمن والأيسر، ويضغط بعناية بكفيه وأصابعه على الأسطح الجانبية للرحم، ويحدد ظهر الجنين على طول سطحه الواسع من جانب واحد، و الأجزاء الصغيرة من الجنين (الذراعين والساقين) من جهة أخرى. تتيح لك هذه التقنية تحديد نغمة الرحم واستثارته، وجس الأربطة المستديرة للرحم، وسمكها، وألمها وموقعها.

الموعد الثالث لفحص التوليد الخارجي. يتم استخدام التقنية الثالثة لتحديد الجزء المعروض من الجنين. التقنية الثالثة يمكنها تحديد حركة الرأس. للقيام بذلك، قم بتغطية الجزء المجيء بيد واحدة وتحديد ما إذا كان هو الرأس أو نهاية الحوض، وهو أحد أعراض تصويت رأس الجنين.

الموعد الرابع لفحص التوليد الخارجي. هذه التقنية، وهي تكملة واستمرارية للثالث، تجعل من الممكن تحديد ليس فقط طبيعة الجزء التقديمي، ولكن أيضًا موقع الرأس بالنسبة لمدخل الحوض. ولتنفيذ هذه التقنية، يقف طبيب التوليد في مواجهة أرجل الشخص الذي يفحصه، ويضع يديه على جانبي الجزء السفلي من الرحم بحيث تبدو أصابع اليدين وكأنها تتقارب مع بعضها البعض فوق مستوى مدخل الحوض ، ويتحسس الجزء المقدم. عند فحصها في نهاية الحمل وأثناء الولادة، تحدد هذه التقنية علاقة الجزء الظاهر بمستويات الحوض. أثناء الولادة، من المهم معرفة أي مستوى من الحوض يقع فيه الرأس بمحيطه الأكبر أو الجزء الرئيسي. الجزء الرئيسي من الرأس هو الجزء الأكبر منه الذي يمر عبر مدخل الحوض في عرض تقديمي معين. مع العرض القذالي للرأس، فإن حدود الجزء الكبير منه سوف تمر على طول خط الحجم المائل الصغير، مع عرض رأسي أمامي - على طول خط حجمه المباشر، مع عرض أمامي - على طول خط العرض الكبير حجم مائل، مع عرض الوجه - على طول خط الحجم الرأسي. الجزء الصغير من الرأس هو أي جزء من الرأس يقع أسفل الجزء الكبير.

يتم الحكم على درجة إدخال الرأس بواسطة شريحة كبيرة أو صغيرة من خلال بيانات الجس. أثناء التقنية الخارجية الرابعة، يتم تحريك الأصابع بشكل أعمق وتنزلق للأعلى على طول الرأس. إذا اجتمعت اليدين، يكون الرأس قطعة كبيرة عند مدخل الحوض أو يغوص بشكل أعمق؛ وإذا تباعدت الأصابع، يكون الرأس قطعة صغيرة عند المدخل. إذا كان الرأس في تجويف الحوض، فلا يمكن تحديده بالطرق الخارجية.

يتم الاستماع إلى أصوات قلب الجنين بواسطة سماعة الطبيب، بدءاً من النصف الثاني من الحمل، على شكل نبضات إيقاعية واضحة تتكرر 120-160 مرة في الدقيقة. مع المجيء الرأسي، من الأفضل سماع نبضات القلب تحت السرة. في حالة المجيء المقعدي - فوق السرة.

آنسة. اقترح مالينوفسكي القواعد التالية للاستماع إلى نبضات قلب الجنين:

 في حالة المجيء القذالي - بالقرب من الرأس أسفل السرة على الجانب الذي يواجه الظهر، في المنظر الخلفي - على جانب البطن على طول الخط الإبطي الأمامي،

في حالة عرض الوجه - أسفل السرة على الجانب الذي يوجد به الثدي (في الموضع الأول - على اليمين، في الثاني - على اليسار)،

في وضع عرضي - بالقرب من السرة، أقرب إلى الرأس،

عند تقديمه بنهاية الحوض - فوق السرة، بالقرب من الرأس، على الجانب الذي يواجه الجزء الخلفي من الجنين.

تتم دراسة ديناميكيات نبضات قلب الجنين باستخدام المراقبة والموجات فوق الصوتية.

الفحص الداخلي (المهبلي).

يتم إجراء فحص التوليد الداخلي بيد واحدة (إصبعان، السبابة والوسطى، أربعة - نصف يد، يد كاملة). يتيح الفحص الداخلي تحديد الجزء الظاهر، وحالة قناة الولادة، ومراقبة ديناميكيات اتساع عنق الرحم أثناء الولادة، وآلية إدخال الجزء الظاهر وتقديمه، وما إلى ذلك. عند النساء أثناء المخاض، يتم إجراء فحص مهبلي عند الدخول إلى مؤسسة التوليد، وبعد تمزق السائل الأمنيوسي. في المستقبل، يتم إجراء الفحص المهبلي فقط عند الإشارة إليه. يسمح هذا الإجراء بتحديد المضاعفات أثناء المخاض في الوقت المناسب وتقديم المساعدة. يعد الفحص المهبلي للنساء الحوامل والنساء في المخاض تدخلاً خطيرًا يجب إجراؤه وفقًا لجميع قواعد التعقيم والمطهرات.

يبدأ الفحص الداخلي بفحص الأعضاء التناسلية الخارجية (نمو الشعر، تطوره، تورم الفرج، الدوالي)، العجان (ارتفاعه، صلابته، وجود الندبات) ودهليز المهبل. يتم إدخال كتائب الأصابع الوسطى والسبابة في المهبل وفحصها (عرض وطول التجويف، طي وتمدد جدران المهبل، وجود الندبات والأورام والحواجز وغيرها من الحالات المرضية). ثم يتم العثور على عنق الرحم ويتم تحديد شكله وحجمه واتساقه ودرجة نضجه وتقصيره وتليينه وموقعه على طول المحور الطولي للحوض ومدى البلعوم للإصبع. أثناء الفحص أثناء المخاض، يتم تحديد درجة نعومة عنق الرحم (المحفوظة، المختصرة، الملساء)، ودرجة فتح البلعوم بالسنتيمتر، وحالة حواف البلعوم (لينة أو كثيفة، سميكة أو رفيعة) عازم. عند النساء في المخاض، يحدد الفحص المهبلي حالة المثانة الجنينية (سلامتها، فقدان السلامة، درجة التوتر، كمية الماء الأمامي). تحديد الجزء التقديمي (الأرداف والرأس والساقين)، حيث يقعون (فوق مدخل الحوض الصغير، عند مدخل شريحة صغيرة أو كبيرة، في التجويف، عند مخرج الحوض). نقاط التعريف على الرأس هي الغرز واليافوخ وفي نهاية الحوض - العجز والعصعص. إن ملامسة السطح الداخلي لجدران الحوض يجعل من الممكن تحديد تشوه عظامه وأعرانه والحكم على قدرة الحوض. في نهاية الدراسة، إذا كان الجزء التقديمي مرتفعًا، قم بقياس الاقتران القطري (conjugata diagonalis)، والمسافة بين الرعن والحافة السفلية للارتفاق (عادة 13 سم). للقيام بذلك، يتم إدخال الأصابع في المهبل، ويحاولون الوصول إلى الرعن ولمسه بنهاية الإصبع الأوسط، ويتم وضع إصبع السبابة لليد الحرة تحت الحافة السفلية للارتفاق ووضع علامة على اليد المكان الذي يتصل مباشرة بالحافة السفلية لقوس العانة. ثم أخرج الأصابع من المهبل واغسلها. يقوم المساعد بقياس المسافة المحددة على اليد بشريط سنتيمتر أو مقياس الورك. من خلال حجم المرافق القطري يمكن الحكم على حجم المرافق الحقيقي. لو مؤشر سولوفيوف(0.1 من محيط سولوفيوف) إلى 1.4 سم، ثم يتم طرح 1.5 سم من حجم المرافق القطري، وإذا كان أكثر من 1.4 سم، يتم طرح 2 سم.

تحديد وضعية رأس الجنين أثناء المخاض

في الدرجة الأولى من تمديد الرأس (الإدخال الأمامي للرأس) يتوافق محيط الرأس الذي يمر عبر تجويف الحوض مع حجمه المباشر. هذه الدائرة هي القطعة الكبيرة عند إدخالها من الأمام.

في الدرجة الثانية من التمديد (الإدخال الأمامي) أكبر محيط للرأس يتوافق مع الحجم المائل الكبير. هذه الدائرة هي جزء كبير من الرأس عندما يتم إدخالها من الأمام.

في الدرجة الثالثة من امتداد الرأس (إدراج الوجه) الدائرة الأكبر هي الدائرة المقابلة للحجم "العمودي". تتوافق هذه الدائرة مع جزء كبير من الرأس عند إدخالها وجهاً لوجه.

تحديد درجة إدخال رأس الجنين أثناء المخاض

أساس تحديد ارتفاع الرأس أثناء الفحص المهبلي هو القدرة على تحديد العلاقة بين القطب السفلي للرأس والخط النخاعي.

الرأس فوق مدخل الحوض: عندما تضغط بلطف لأعلى بإصبعك، يتحرك الرأس بعيدًا ويعود إلى موضعه الأصلي. يمكن الوصول إلى كامل السطح الأمامي للعجز والسطح الخلفي لارتفاق العانة عن طريق الجس.

الرأس عبارة عن قطعة صغيرة عند مدخل الحوض: يتم تحديد القطب السفلي للرأس بمقدار 3-4 سم فوق الخط بين الشوكات أو عند مستواه، ويكون التجويف العجزي مجانيًا بنسبة 2/3. السطح الخلفي لارتفاق العانة واضح في القسمين السفلي والأوسط.

الرأس في تجويف الحوض: يقع القطب السفلي للرأس على بعد 4-6 سم تحت الخط بين الشوكات، ولم يتم تحديد العمود الفقري الإسكي، وتقريباً كامل التجويف العجزي مملوء بالرأس. السطح الخلفي لارتفاق العانة غير واضح.

الرأس على قاع الحوض: يملأ الرأس التجويف العجزي بأكمله، بما في ذلك منطقة العصعص، ولا يمكن تحسس سوى الأنسجة الرخوة؛ يصعب الوصول إلى الأسطح الداخلية لنقاط تحديد العظام لإجراء الأبحاث.

الموضوع رقم 5

الآلية الحيوية للعمل في الأنواع الأمامية والخلفية من عرض OCCUPITA

تسمى المجموعة الطبيعية لجميع الحركات التي يقوم بها الجنين أثناء مروره عبر قناة ولادة الأم الآلية الحيوية للولادة. على خلفية الحركة الأمامية على طول قناة الولادة، يقوم الجنين بحركات الثني والدوران والتمديد.

العرض القذاليوهذا ما يسمى العرض التقديمي عندما يكون رأس الجنين في حالة ثني وأدنى منطقة له هي الجزء الخلفي من الرأس. تمثل الولادات بالمقدمة القذالية حوالي 96% من جميع الولادات. مع العرض القذالي قد يكون هناك أمامو منظر خلفي. غالبًا ما تتم ملاحظة المنظر الأمامي في الموضع الأول، والمنظر الخلفي في الموضع الثاني.

يدخل الرأس إلى مدخل الحوض بحيث يقع الدرز السهمي على طول خط الوسط (على طول محور الحوض) - على نفس المسافة من ارتفاق العانة والرعن - متزامنالإدراج (المحوري). في معظم الحالات، يبدأ رأس الجنين في الدخول إلى المدخل في حالة من عدم التزامن الخلفي المعتدل. في وقت لاحق، خلال المسار الفسيولوجي للمخاض، عندما تشتد الانقباضات، يتغير اتجاه الضغط على الجنين، وبالتالي يتم القضاء على عدم التزامن.

بعد أن ينحدر الرأس إلى الجزء الضيق من تجويف الحوض، فإن العائق الذي تم مواجهته هنا يسبب زيادة في نشاط المخاض، وفي الوقت نفسه زيادة في الحركات المختلفة للجنين.

الآلية الحيوية للأطفال في المنظر الأمامي للعرض القذالي

اللحظة الأولى - انثناء الرأس.

يتم التعبير عنه في حقيقة أن الجزء العنقي من العمود الفقري ينحني ، وتقترب الذقن من الصدر ، وينزل الجزء الخلفي من الرأس ، وتظل الجبهة فوق مدخل الحوض. عندما ينخفض ​​الجزء الخلفي من الرأس، يتم وضع اليافوخ الصغير في مستوى أدنى من اليافوخ الكبير، بحيث تصبح النقطة الرائدة (أدنى نقطة في الرأس، والتي تقع على خط الوسط السلكي للحوض) نقطة على الدرز السهمي أقرب إلى اليافوخ الصغير. في الشكل الأمامي للمجيء القذالي، ينحني الرأس إلى حجم مائل صغير ويمر عبر مدخل الحوض الصغير وإلى الجزء الواسع من تجويف الحوض. وبالتالي، يتم إدخال رأس الجنين في مدخل الحوض الصغير في حالة انثناء معتدل، بشكل متزامن أو عرضي أو في أحد أبعاده المائلة.

النقطة الثانية - الدوران الداخلي للرأس (صحيح).

يواجه رأس الجنين، الذي يواصل حركته الأمامية في تجويف الحوض، مقاومة لمزيد من الحركة، وهو ما يرجع إلى حد كبير إلى شكل قناة الولادة، ويبدأ في الدوران حول محوره الطولي. يبدأ دوران الرأس عندما ينتقل من الجزء العريض إلى الجزء الضيق من تجويف الحوض. في هذه الحالة، يقترب الجزء الخلفي من الرأس، الذي ينزلق على طول الجدار الجانبي للحوض، من الارتفاق العاني، بينما يتحرك الجزء الأمامي من الرأس نحو العجز. يتحول بعد ذلك الدرز السهمي من البعد المستعرض أو أحد الأبعاد المائلة إلى البعد المباشر للمخرج من الحوض، ويتم تثبيت الحفرة تحت القذالية تحت الارتفاق العاني.

النقطة الثالثة - تمديد الرأس.

يستمر رأس الجنين في التحرك على طول قناة الولادة وفي نفس الوقت يبدأ في الانحناء. يحدث التمدد أثناء الولادة الفسيولوجية عند مخرج الحوض. يساهم اتجاه الجزء اللفافي العضلي من قناة الولادة في انحراف رأس الجنين نحو الرحم. تتاخم الحفرة تحت القذالية الحافة السفلية لارتفاق العانة، وتشكل نقطة التثبيت والدعم. يدور الرأس بمحوره العرضي حول نقطة الارتكاز - الحافة السفلية لارتفاق العانة - وخلال عدة محاولات يكون غير منحني تمامًا. تتم ولادة الرأس من خلال حلقة الفرج بحجم مائل صغير (9.5 سم). يولد الجزء الخلفي من الرأس والتاج والجبهة والوجه والذقن بالتتابع.

النقطة الرابعة - الدوران الداخلي للكتفين والدوران الخارجي لرأس الجنين.

أثناء تمديد الرأس، يتم بالفعل إدخال أكتاف الجنين في البعد العرضي لمدخل الحوض الصغير أو في أحد أبعاده المائلة. بينما يتبع الرأس الأنسجة الرخوة لمخرج الحوض، تتحرك الكتفين بشكل حلزوني على طول قناة الولادة، أي أنها تتحرك للأسفل وتدور في نفس الوقت. في الوقت نفسه، مع حجمها العرضي (distantia biacromialis)، فإنها تتحول من الحجم العرضي لتجويف الحوض إلى حجم مائل، وفي مستوى الخروج من تجويف الحوض - إلى حجم مباشر. يحدث هذا الدوران عندما يمر جسم الجنين عبر مستوى الجزء الضيق من تجويف الحوض وينتقل إلى رأس المولود. في هذه الحالة، يتجه الجزء الخلفي من رأس الجنين نحو فخذ الأم الأيسر (في الوضع الأول) أو الأيمن (في الوضع الثاني). يدخل الكتف الأمامي الآن تحت قوس العانة. بين الكتف الأمامي في موقع تعلق العضلة الدالية والحافة السفلية للارتفاق، يتم تشكيل نقطة تثبيت ودعم ثانية. تحت تأثير القوى العاملة، ينحني جذع الجنين في العمود الفقري الصدري ويولد حزام كتف الجنين. يولد الكتف الأمامي أولاً، بينما يتأخر الكتف الخلفي إلى حد ما بسبب العصعص، لكنه سرعان ما ينحني ويبرز العجان ويولد فوق الصوار الخلفي أثناء الثني الجانبي للجذع.

بعد ولادة الكتفين، يتم تحرير بقية الجسم بسهولة، وذلك بفضل الإعداد الجيد لقناة الولادة من قبل رأس المولود. رأس الجنين المولود في عرض قذالي أمامي له شكل مزدوج الرأس بسبب التكوين والورم الولادي.

الآلية الحيوية للولادة في المنظر الخلفي للعرض القذالي

مع المجيء القذالي، بغض النظر عما إذا كان القفا في بداية المخاض متجهًا للأمام، نحو الرحم أو للخلف، نحو العجز، فإنه بحلول نهاية فترة الطرد عادة ما يتم تثبيته تحت الارتفاق العانة ويولد الجنين في 96 النسبة المئوية للحالات في المنظر الأمامي. وفقط في 1٪ من جميع التظاهرات القذالية يولد الطفل في الوضع الخلفي.

الولادة في الشكل الخلفي للعرض القذالي هي نوع مختلف من الآلية الحيوية التي تحدث فيها ولادة رأس الجنين عندما يواجه الجزء الخلفي من الرأس العجز. يمكن أن تكون أسباب تكوين المنظر الخلفي للمظهر القذالي للجنين هي التغيرات في شكل وقدرة الحوض الصغير، والنقص الوظيفي لعضلات الرحم، وملامح شكل رأس الجنين، أو الولادة المبكرة أو الجنين الميت.

أثناء الفحص المهبلييتم تحديد اليافوخ الصغير عند العجز واليافوخ الكبير عند الرحم. تتكون الآلية الحيوية للعمل في المنظر الخلفي من خمس نقاط.

اللحظة الأولى - انثناء رأس الجنين.

في المنظر الخلفي للمجيء القذالي، يتم تثبيت الدرز السهمي بشكل متزامن في أحد الأبعاد المائلة للحوض، في اليسار (الموضع الأول) أو في اليمين (الموضع الثاني)، ويتم توجيه اليافوخ الصغير إلى اليسار وخلفيًا إلى العجز (الموضع الأول) أو إلى اليمين وخلفيًا إلى العجز (الموضع الثاني). ينحني الرأس بحيث يمر عبر المستوى المدخلي والجزء العريض من تجويف الحوض بمتوسط ​​حجم مائل (10.5 سم). النقطة الرائدة هي النقطة الموجودة على الدرز السهمي، وتقع بالقرب من اليافوخ الكبير.

النقطة الثانية - داخلي خطأتحويل الرأس.

يقوم الدرز على شكل سهم ذو أبعاد مائلة أو عرضية بدوران 45 درجة أو 90 درجة، بحيث يكون اليافوخ الصغير خلف العجز والكبير أمام الرحم. يحدث الدوران الداخلي عند المرور عبر مستوى الجزء الضيق من الحوض الصغير وينتهي في مستوى مخرج الحوض الصغير، عندما يتم تثبيت الدرز السهمي في بُعد مستقيم.

النقطة الثالثة - إضافي ( الحد الأقصى) انثناء الرأس.

عندما يقترب الرأس من حدود فروة الرأس (نقطة التثبيت) تحت الحافة السفلية لارتفاق العانة، يتم تثبيته، ويقوم الرأس بمزيد من الانحناء الأقصى، ونتيجة لذلك يولد القفا في الحفرة تحت القذالية .

النقطة الرابعة - تمديد الرأس.

تم تشكيل نقطة ارتكاز (السطح الأمامي للعصعص) ونقطة تثبيت (الحفرة تحت القذالية). تحت تأثير قوى المخاض يمتد رأس الجنين، وتظهر أولاً الجبهة من تحت الرحم، ومن ثم الوجه المواجه للرحم. بعد ذلك، تحدث الآلية الحيوية للولادة بنفس الطريقة كما هو الحال مع المنظر الأمامي للعرض القذالي.

النقطة الخامسة - الدوران الخارجي للرأس والدوران الداخلي للكتفين.

نظرًا لحقيقة أنه يتم تضمين لحظة إضافية وصعبة للغاية في الآلية الحيوية للعمل في الشكل الخلفي للعرض القذالي - أقصى انثناء للرأس - فإن فترة الطرد تطول. وهذا يتطلب عملاً إضافيًا لعضلات الرحم والبطن. تتعرض الأنسجة الرخوة في قاع الحوض والعجان لتمدد شديد وغالبًا ما تتعرض للإصابة. يؤدي المخاض المطول وزيادة الضغط من قناة الولادة، والذي يعاني منه الرأس عندما يكون منحنيًا إلى أقصى حد، غالبًا إلى اختناق الجنين، ويرجع ذلك أساسًا إلى ضعف الدورة الدموية الدماغية.

الموضوع رقم 6

عيادة الولادة للعرض المدني

الولادةهي عملية بيولوجية معقدة ينتج عنها طرد البويضة المخصبة من الرحم عبر قناة الولادة الطبيعية بعد وصول الجنين إلى مرحلة النضج. تحدث الولادة الفسيولوجية في اليوم الـ 280 من الحمل، بدءًا من اليوم الأول لآخر دورة شهرية.

أسباب العمل

الولادة- هذا فعل منعكس يحدث بسبب تفاعل جميع أجهزة جسم الأم والجنين. لا تزال أسباب بداية المخاض غير مفهومة جيدًا. هناك العديد من الفرضيات. في الوقت الحالي، يستمر البحث وتجميع المواد الواقعية لدراسة أسباب المخاض.

تحدث الولادة في وجود مهيمن عام متشكل تشارك فيه المراكز العصبية والأعضاء التنفيذية. في تكوين المهيمنة العامة، يكون تأثير الهرمونات الجنسية على التكوينات المختلفة للجهاز العصبي المركزي والمحيطي أمرًا مهمًا. ولوحظت زيادة كبيرة في النشاط الكهربائي للدماغ قبل 1-1.5 أسبوع من بداية الولادة (E. A. Chernukha، 1991). ينبغي اعتبار بداية المخاض نتيجة لعملية الارتباط التدريجي بين الظروف المورفولوجية والهرمونية والفيزيائية الحيوية. تبدأ ردود الفعل بمستقبلات الرحم التي تستشعر التهيج الناتج عن البويضة المخصبة. تعتمد ردود الفعل المنعكسة على تأثير العوامل الخلطية والهرمونية على الجهاز العصبي، وكذلك على لهجة الأجزاء الودية (الأدرينالية) والجهاز السمبتاوي (الكوليني) في الجهاز العصبي. ويشارك نظام الغدة الكظرية الودي في تنظيم التوازن. يشارك الأدرينالين والنورإبينفرين والكاتيكولامينات في الوظيفة الحركية للرحم. يزيد الأسيتيل كولين والنورإبينفرين من قوة الرحم. تم تحديد مستقبلات وسيطة وهرمونية مختلفة في عضل الرحم: مستقبلات ألفا الأدرينالية، والسيروتونين، ومستقبلات الكولين والهستامين، والإستروجين والبروجستيرون، ومستقبلات البروستاجلاندين. تعتمد حساسية مستقبلات الرحم بشكل أساسي على نسبة هرمونات الستيرويد الجنسية - الاستروجين والبروجستيرون، والتي تلعب دورًا في حدوث المخاض. وتشارك الكورتيكوستيرويدات أيضًا في تطور المخاض. ترتبط الزيادة في تركيز الكورتيكوستيرويدات بزيادة تخليقها عن طريق الغدد الكظرية للأم والجنين، وكذلك زيادة تخليقها عن طريق المشيمة. إلى جانب العوامل الهرمونية، يشارك السيروتونين والكينينات والإنزيمات في تنظيم الوظيفة الحركية للرحم. يعتبر هرمون الفص الخلفي للغدة النخامية وتحت المهاد - الأوكسيتوسين - هو الهرمون الرئيسي في تطور المخاض. يحدث تراكم الأوكسيتوسين في بلازما الدم طوال فترة الحمل ويؤثر على تحضير الرحم للمخاض النشط. إن إنزيم الأوكسيتوسيناز (الذي يدمر الأوكسيتوسين)، الذي تنتجه المشيمة، يحافظ على التوازن الديناميكي للأوكسيتوسين في بلازما الدم. تشارك البروستاجلاندين أيضًا في حدوث المخاض. وتستمر دراسة آلية عملها على الرحم، ولكن جوهرها هو فتح قناة الكالسيوم. تشارك أيونات الكالسيوم في العملية المعقدة لنقل عضلة الرحم من حالة الراحة إلى الحالة النشطة. أثناء المخاض الطبيعي في عضل الرحم، هناك زيادة في تخليق البروتين، وتراكم الحمض النووي الريبي (RNA)، وانخفاض مستويات الجليكوجين، وزيادة في عمليات الأكسدة والاختزال. حاليًا، في بداية المخاض وتنظيم النشاط الانقباضي للرحم، يتم إيلاء أهمية كبيرة لوظائف نظام المشيمة الجنينية ونظام المشاشية والغدة النخامية والكظرية للجنين. تتأثر الوظيفة الانقباضية للرحم بالضغط داخل الرحم وحجم الجنين.

يسبق بداية المخاض نذير الولادةو الفترة الأولية.

نذير الولادة- هذه هي الأعراض التي تحدث قبل شهر أو أسبوعين من الولادة. وتشمل هذه: حركة مركز ثقل جسم المرأة الحامل إلى الأمام، وتراجع الكتفين والرأس إلى الخلف ("مشية فخورة")، وهبوط قاع الرحم بسبب الضغط على الجزء الظاهر من الجنين إلى مدخل الرحم. الحوض (في الأمهات لأول مرة يحدث هذا قبل شهر من الولادة)، وانخفاض في حجم ماء السائل الأمنيوسي. إزالة السدادة "المخاطية" من قناة عنق الرحم؛ عدم زيادة الوزن خلال الأسبوعين الأخيرين أو انخفاض وزن الجسم إلى 800 جرام؛ زيادة نبرة الرحم أو ظهور تشنجات غير منتظمة في أسفل البطن وما إلى ذلك.

الفترة التمهيديةلا يدوم أكثر من 6-8 ساعات (حتى 12 ساعة). ويحدث قبل الولادة مباشرة ويتم التعبير عنه بانقباضات غير منتظمة وغير مؤلمة للرحم، والتي تتحول تدريجياً إلى انقباضات منتظمة. تتوافق الفترة الأولية مع وقت تكوين المادة المهيمنة في القشرة الدماغية ويصاحبها "النضج" البيولوجي لعنق الرحم. يلين عنق الرحم ويتخذ موقعًا مركزيًا على طول محور الحوض ويقصر بشكل حاد. يتكون جهاز تنظيم ضربات القلب في الرحم. يتم تنفيذ وظيفتها بواسطة مجموعة من الخلايا العقدية العصبية، والتي غالبًا ما تقع بالقرب من الزاوية البوقية اليمنى للرحم.

تشير الانقباضات المنتظمة إلى أن المخاض قد بدأ. من بداية المخاض إلى نهايته يتم استدعاء المرأة الحامل امرأة في المخاضوبعد الولادة - الأم في المخاض. يتكون فعل الولادة من تفاعل قوى الطرد (الانقباضات والدفع) وقناة الولادة وجسم الولادة - الجنين. تحدث عملية الولادة بشكل رئيسي بسبب النشاط الانقباضي للرحم - الانقباضات.

تقلصات- وهي انقباضات إيقاعية لا إرادية للرحم. بعد ذلك، بالتزامن مع تقلصات الرحم اللاإرادية، تحدث تقلصات إيقاعية (طوعية) لضغط البطن - محاولات.

تتميز الانقباضات بالمدة والتكرار والقوة والألم. في بداية المخاض، يستمر الانقباض من 5 إلى 10 ثوانٍ، ويصل إلى 60 ثانية أو أكثر قرب نهاية المخاض. تتراوح فترات التوقف بين الانقباضات في بداية المخاض من 15 إلى 20 دقيقة، وفي النهاية يتم تقليل الفاصل الزمني تدريجيًا إلى 2-3 دقائق. يتم تحديد نغمة وقوة انقباضات الرحم عن طريق الجس: يتم وضع اليد على قاع الرحم ويتم تحديد الوقت من بداية انقباضة إلى بداية انقباضة رحمية أخرى باستخدام ساعة توقيت.

تتيح لك الطرق الحديثة لتسجيل المخاض (مخطط الرحم والمراقبة) الحصول على معلومات أكثر دقة حول شدة انقباضات الرحم.

تسمى الفترة الفاصلة بين بداية انقباضة وبداية أخرى دورة الرحم. هناك 3 مراحل لتطورها: بداية تقلصات الرحم وزيادتها. أقصى لهجة عضل الرحم. استرخاء التوتر العضلي. مكنت طرق تصوير الرحم الخارجي والداخلي أثناء الولادة غير المعقدة من تحديد المعلمات الفسيولوجية لانقباضات الرحم. يتميز النشاط الانقباضي للرحم بميزات - التدرج التنازلي الثلاثي وقاع الرحم السائد. يبدأ انقباض الرحم في منطقة إحدى زوايا البوق، حيث " جهاز تنظيم ضربات القلب"(جهاز تنظيم ضربات القلب للنشاط العضلي لعضل الرحم على شكل عقد الجهاز العصبي اللاإرادي) ومن هناك ينتشر تدريجياً نزولاً إلى الجزء السفلي من الرحم (التدرج الأول) ؛ وفي نفس الوقت قوة ومدة يتناقص الانقباض (التدرجان الثاني والثالث) وتلاحظ أقوى وأطول انقباضات الرحم في الجزء السفلي من الرحم (قاع الرحم).

ثانية - المعاملة بالمثل، أي. العلاقة بين انقباضات جسم الرحم وأجزائه السفلية: إن انقباض جسم الرحم يعزز تمدد الجزء السفلي ويزيد من درجة توسع عنق الرحم. في ظل الظروف الفسيولوجية، ينقبض النصفان الأيمن والأيسر من الرحم في وقت واحد وبطريقة منسقة أثناء الانقباضات - التنسيق الأفقي للانقباضات. يُطلق على التدرج التنازلي الثلاثي وسيادة قاع العين والمعاملة بالمثل تنسيق الانقباضات عموديا.

أثناء كل انقباض، يحدث انقباض متزامن لكل ألياف عضلية وكل طبقة عضلية في الجدار العضلي للرحم - الانكماش, وإزاحة ألياف وطبقات العضلات فيما يتعلق ببعضها البعض - تراجع. أثناء الإيقاف المؤقت، يتم التخلص من الانكماش تمامًا، ويتم التخلص من التراجع جزئيًا. نتيجة انقباض وانكماش عضل الرحم، تنتقل العضلات من البرزخ إلى جسم الرحم ( إلهاء- تمتد) وتكوين وترقق الجزء السفلي من الرحم، ومحو عنق الرحم، وفتح قناة عنق الرحم، وربط البويضة المخصبة بجدران الرحم، وطرد البويضة المخصبة.

فترات المخاض

خلال كل انقباضة، يرتفع الضغط داخل الرحم إلى 100 ملم زئبق. فن. (إم إس مالينوفسكي). يتم نقل الضغط إلى البويضة المخصبة، والتي بفضل السائل الأمنيوسي تأخذ نفس شكل تجويف الرحم أثناء المخاض أثناء كل انقباض. يندفع السائل الأمنيوسي إلى الجزء التقديمي مع القطب السفلي للأغشية - الكيس الأمنيوسي، مما يؤدي إلى تهيج نهايات المستقبلات العصبية في جدران عنق الرحم بالضغط، مما يساهم في زيادة الانقباضات.

عندما تنقبض عضلات الجسم والجزء السفلي من الرحم، فإنها تمد جدران قناة عنق الرحم إلى الجانبين وإلى الأعلى. يتم توجيه تقلصات الألياف العضلية في جسم الرحم بشكل عرضي إلى العضلات الدائرية لعنق الرحم، مما يسمح لعنق الرحم بالفتح في حالة عدم وجود الكيس الأمنيوسي وحتى الجزء التقديمي. وهكذا فإن اختلاف اتجاهات الألياف العضلية للجسم وعنق الرحم أثناء انقباض عضلات جسم الرحم (الانقباض والانكماش) ​​يؤدي إلى فتح البلعوم الداخلي وتنعيم عنق الرحم وفتح البلعوم الخارجي ( إلهاء).

أثناء الانقباضات، يتم تمديد جزء جسم الرحم المجاور للبرزخ وسحبه إلى الجزء السفلي، وهو أرق بكثير من ما يسمى بالجزء العلوي من الرحم. الحدود بين الجزء السفلي والجزء العلوي من الرحم لها شكل أخدود وتسمى حلقة الانكماش. يتم تحديده بعد تمزق السائل الأمنيوسي؛ ويبين ارتفاع مكانته فوق الرحم بالسنتيمتر درجة اتساع البلعوم العنقي.

يغطي الجزء السفلي من الرحم رأس العرض بإحكام حزام داخلي للملاءمة أو الاتصال. وهذا الأخير يقسم السائل الأمنيوسي إلى " المياه الأمامية"، الموجود أسفل حزام الاتصال و" المياه الخلفية" - فوق حزام الاتصال. عندما يتم ضغط الرأس، المحاط بإحكام بالجزء السفلي، على جدران الحوض على طول محيطه بالكامل، الحزام الخارجي ملائم. لذلك، إذا تم كسر سلامة الكيس الأمنيوسي وتم إطلاق السائل الأمنيوسي، فإن المياه الخلفية لا تتدفق.

يحدث توسع عنق الرحم ومحوه بشكل مختلف عند النساء الأول ومتعدد الولادات. قبل الولادة، عند الأمهات لأول مرة، يتم إغلاق نظام التشغيل الخارجي والداخلي. يبدأ الافتتاح من البلعوم الداخلي، ويتم تقصير قناة عنق الرحم وعنق الرحم إلى حد ما، ثم يتم تمديد قناة عنق الرحم أكثر فأكثر، ويتم تقصير عنق الرحم في المقابل وتنعيمه بالكامل. يبقى البلعوم الخارجي فقط مغلقا (" البلعوم التوليدي"). ثم يبدأ البلعوم الخارجي بالانفتاح. وعندما يتوسع بشكل كامل، يتم تعريفه كحدود ضيقة في قناة الولادة. عند النساء متعددات الولادات، في نهاية الحمل، تكون قناة عنق الرحم قابلة للمرور لإصبع واحد بسبب تمددها عن طريق الولادات السابقة يحدث فتح وتنعيم عنق الرحم في وقت واحد.

الكيس السلويأثناء الولادة الفسيولوجية، ينفجر مع فتح كامل أو شبه كامل للبلعوم الرحمي - فتح الكيس السلوي في الوقت المناسب.يسمى تمزق الأغشية قبل الولادة أو مع توسع غير كامل لعنق الرحم (حتى 6 سم من التوسع) الفتح المبكر للأغشية(على التوالى - قبل الولادة، في وقت مبكر). في بعض الأحيان، بسبب كثافة الأغشية، لا تفتح المثانة الجنينية عندما يتوسع عنق الرحم بالكامل - وهذا تأخير فتح الأغشية.

الولادة مقسمةإلى ثلاث فترات: الأولى فترة الكشف، والثانية فترة الطرد، والثالثة الفترة المتعاقبة.

فترة الإفصاح يشير إلى الوقت من بداية الانقباضات المنتظمة حتى يتوسع عنق الرحم بالكامل.حاليًا، متوسط ​​مدة المرحلة الأولى من المخاض للأم البكر هو 11-12 ساعة، وللنساء متعددات الولادة - 7-8 ساعات.

فترة المنفى يشير إلى الوقت من لحظة الاتساع الكامل لعنق الرحم حتى ولادة الجنين.خلال فترة الطرد، تنضم تقلصات جدار البطن والحجاب الحاجز وعضلات قاع الحوض إلى التقلصات وتتطور محاولاتإخراج الجنين من الرحم. تستمر فترة الطرد عند النساء البكريات لمدة تصل إلى ساعة واحدة، وبالنسبة للنساء متعددات الولادات - من 10 إلى 30 دقيقة.

مع ولادة الجنين، تتدفق المياه الخلفية.

فترة الخلافة يسمى الوقت من ولادة الجنين إلى ولادة المشيمة.المشيمة هي المشيمة والأغشية والحبل السري.

بعد ولادة الجنين، يبقى الرحم في حالة راحة لعدة دقائق. يقع قاعها على مستوى السرة. ثم تبدأ الانقباضات الإيقاعية للرحم - تقلصات ما بعد الولادة، ويبدأ انفصال المشيمة عن جدار الرحم، وذلك بطريقتين: من المركز أو من الأطراف.

يتم تقشير المشيمة من المركز، وتمزق الأوعية الرحمية المشيمية، ويشكل الدم المتدفق ورم دموي خلف المشيمة، مما يساهم في مزيد من انفصال المشيمة. تسقط المشيمة المنفصلة بأغشيتها، وعند الدفع، تولد، ويتدفق معها الدم. في كثير من الأحيان، يتم فصل المشيمة عن المحيط، لذلك مع كل انقباض لاحق، يتم فصل جزء من المشيمة ويتدفق جزء من الدم. بعد انفصال المشيمة تمامًا عن جدار الرحم، فإنها تنزل أيضًا إلى الأجزاء السفلية من الرحم وتولد مع الدفع. وتستمر فترة الخلافة من 7 إلى 30 دقيقة. ويتراوح متوسط ​​فقدان الدم بعد الولادة من 150 إلى 250 مل. يعتبر فقدان الدم الفسيولوجي يساوي 0.5٪ من وزن جسم الأم.

بعد ولادة المشيمة، تبدأ فترة ما بعد الولادة، وتسمى المرأة في المخاض أم الأمومةيتم تحديد أول ساعتين كفترة مبكرة بعد الولادة.

الدورة السريرية للعمل

خلال فترة الافتتاح

تتميز الانقباضات بالمدة والتوقف المؤقت والقوة والألم. في بداية المخاض، تتكرر الانقباضات كل 15-20 دقيقة لمدة 10-15 ثانية، وتكون ضعيفة القوة وغير مؤلمة أو مؤلمة قليلاً. تدريجيًا، تتقلص فترات التوقف بين الانقباضات، وتطول مدة الانقباضات، وتزداد قوة الانقباضات، وتصبح أكثر إيلامًا. أثناء الانقباضات، تصبح الأربطة المستديرة متوترة ويتحرك قاع الرحم بالقرب من جدار البطن الأمامي. حلقة الانكماشيصبح أكثر وضوحا ويرتفع فوق قوس العانة. بحلول نهاية فترة التمدد، يرتفع قاع الرحم إلى المراق، وترتفع حلقة الانقباض بمقدار 5 أصابع مستعرضة فوق قوس العانة. يتم الحكم على فعالية الانقباضات من خلال درجة توسع عنق الرحم، والتي يتم تحديدها أثناء الفحص المهبلي. أثناء عملية التوسع، تحدث انتهاكات (سطحية) لسلامة الغشاء المخاطي والألياف العضلية لعنق الرحم. يتوتر الكيس الأمنيوسي أثناء كل انقباضة، ومع التوسع الكامل تقريبًا للبلعوم الرحمي، ينفتح، ويسكب حوالي 100-200 مل من الماء الخفيف. عادة ما يتمزق الكيس السلوي داخل فتحة عنق الرحم.

الحفاظ على فترة الإفصاح

تدخل امرأة في المخاض إلى مستشفى الولادة ببطاقة صرف المرأة الحامل، والتي يتم ملؤها في عيادة ما قبل الولادة، حيث توجد معلومات حول مسار الحمل والحالة الصحية للمرأة الحامل. في قسم الطوارئ يتم فحص المرأة في المخاض: يتم جمع التاريخ الطبي وإجراء فحص ولادة عام وخاصة (قياس الأبعاد الخارجية للحوض، ارتفاع قاع الرحم، محيط البطن، الاستماع إلى نبضات قلب الجنين، الخ) والفحص المهبلي.

في جناح ما قبل الولادة، تقضي المرأة في المخاض المرحلة الأولى من المخاض. يتم إجراء فحص التوليد الخارجي خلال فترة التمدد بشكل منهجي، مع الاهتمام بحالة الرحم أثناء الانقباضات وخارجها، ويتم تحديد جميع خصائص الانقباضات الأربع. يتم إجراء الإدخالات في تاريخ الميلاد كل 3 ساعات. استمعي إلى نبضات قلب الجنين كل 15 دقيقة. يتم ملاحظة نمط إدخال رأس الجنين وتقدمه على طول قناة الولادة. يمكن تحديد ذلك من خلال تقنيات الجس الخارجي، والفحص المهبلي، والاستماع إلى نبضات قلب الجنين، والفحص بالموجات فوق الصوتية.

الفحص المهبلييتم إجراؤها عند الدخول إلى مستشفى الولادة، عند تمزق السائل الأمنيوسي وعند حدوث مسار مرضي للمخاض.

يتم تقييم الحالة العامة للمرأة أثناء المخاض وتسجيلها في تاريخ الميلاد: لون الجلد والأغشية المخاطية المرئية، والنبض، وضغط الدم، ووظيفة المثانة والأمعاء. عندما يتم إطلاق السائل الأمنيوسي، يتم تحديد كميته ولونه وشفافيته ورائحته.

لتقييم تقدم المخاض، يُنصح بالاحتفاظ بمخطط المخاض (انظر الشكل).

أثناء الولادة هناك مختلفة المراحل الكامنة والنشطة(إي.أ. تشيرنوخا). المرحلة الكامنة- هذه هي الفترة الزمنية من بداية الانقباضات المنتظمة حتى ظهور التغيرات الهيكلية في عنق الرحم، وهذه - تنعيم وتوسيع عنق الرحم حتى 3-4 سم.مدة المرحلة الكامنة هي 6.4 ساعة في النساء البكر و 4.8 ساعة في النساء متعددات الولادات.

بعد أن تأتي المرحلة الكامنة المرحلة النشطة. سرعة توسع عنق الرحم في المرحلة النشطة عند النساء البكر هي 1.5-2 سم في الساعة، في النساء متعددات الولادة - 2-2.5 سم في الساعة. عندما يتوسع الرحم بشكل كامل وتبدأ فترة الطرد، يتم نقل المرأة في المخاض إلى غرفة الولادة.

مسار العمل خلال فترة المنفى

خلال فترة طرد الانقباضات - بعد 2-3-4 دقائق، كل 50-60 ثانية، ويصاحب كل انقباض بشكل انعكاسي انقباض (طوعي) للضغط على البطن. هذه العملية تسمى دفع.تحت تأثير الدفع، يولد الجنين تدريجيا من خلال قناة الولادة، ويأتي الجزء التقديمي - الرأس - إلى الأمام. تنقبض عضلات قاع الحوض بشكل انعكاسي، خاصة عند نزول الرأس إلى قاع الحوض، ويحدث الألم نتيجة ضغط الرأس على أعصاب الضفيرة العجزية. في هذه اللحظة هناك رغبة في إخراج الرأس من قناة الولادة.

يمكن رؤية الحركة الأمامية للرأس قريبًا: يبرز العجان ثم يمتد ويصبح لون الجلد مزرقًا. يبرز فتحة الشرج ويفتح، وينفتح الشق التناسلي، وأخيراً يظهر القطب السفلي لرأس الجنين. وفي نهاية المحاولة يختفي الرأس خلف فتحة الأعضاء التناسلية. وهكذا يظهر الرأس عدة مرات ثم يختفي. إنه يسمى قطع في الرأس. بعد مرور بعض الوقت، لا يختبئ الرأس بعد انتهاء المحاولة - يبدأ ثوران الرأسوالذي يتزامن مع بداية اللحظة الثالثة للآلية الحيوية للولادة - امتداد الرأس (ولادة الحدبات الجدارية). بالامتداد، يخرج الرأس تدريجياً من تحت قوس العانة، وتقع الحفرة القذالية تحت الارتفاق العاني، والدرنات الجدارية مغطاة بإحكام بأنسجة ممتدة. يتم إنشاء الجبهة والوجه من خلال الشق التناسلي عندما ينزلق العجان عنهما. ويولد الرأس، ويدور خارجياً، ثم يولد الكتفان والجذع، مع تدفق المياه الخلفية.

يغير رأس الجنين شكله، ويتكيف مع شكل قناة الولادة، وتتداخل عظام الجمجمة مع بعضها البعض - وهذا ما يسمى تكوين رأس الجنين. بالإضافة إلى ذلك، أ ورم الولادة- تورم جلد الأنسجة تحت الجلد الموجودة أسفل منطقة التلامس الداخلية. عند هذه النقطة، تمتلئ الأوعية فجأة بالدم، وتتدفق السوائل والعناصر المكونة للدم إلى الأنسجة المحيطة بالأوعية. يحدث ورم الولادة فقط بعد تمزق الماء وفي الجنين الحي فقط. في المجيء القذالي، يقع ورم الولادة في منطقة اليافوخ الصغير، أو بالأحرى على أحد العظام الجدارية المجاورة له. ليس للورم الولادي حدود واضحة، ويكون ناعم الملمس، ويمكن أن يمر عبر الغرز واليافوخ، ويقع بين الجلد والسمحاق. يختفي الورم من تلقاء نفسه بعد أيام قليلة من الولادة.

يجب التفريق بين ورم الولادة ورم دموي رأسي(ورم دم الرأس) الذي يحدث أثناء الولادة المرضية وهو عبارة عن نزيف تحت السمحاق.

إدارة فترة المنفى

خلال فترة الطرد، يتم إجراء مراقبة مستمرة للحالة العامة للمرأة أثناء المخاض والجنين وقناة الولادة. بعد كل محاولة، يجب الاستماع إلى نبضات قلب الجنين، لأنه خلال هذه الفترة يحدث نقص الأكسجة الحاد لدى الجنين وقد يحدث موت الجنين داخل الرحم.

يجب أن يتم تقدم رأس الجنين خلال فترة الطرد بشكل تدريجي ومستمر، ويجب ألا يقف في نفس المستوى في جزء كبير لأكثر من ساعة. أثناء ثوران الرأس، يبدأون في تقديم المساعدة اليدوية. عند التمدد، يضغط رأس الجنين بقوة على قاع الحوض، فيتمدد بشكل كبير، وقد يحدث تمزق في العجان. من ناحية أخرى، يتعرض رأس الجنين لضغط قوي من جدران قناة الولادة، ويتعرض الجنين لخطر الإصابة - ضعف الدورة الدموية في الدماغ. إن تقديم المساعدة اليدوية أثناء العرض الرأسي يقلل من احتمالية حدوث هذه المضاعفات.

المساعدة اليدوية لعرض رأسي تهدف إلى حماية العجان. يتكون من عدة لحظات يتم إجراؤها بتسلسل معين.

اللحظة الأولى - منع التمديد المبكر للرأس. يجب أن يمر الرأس الذي ينفجر من خلال الشق التناسلي بمحيطه الأصغر (32 سم) المرسوم على طول مائل صغير (9.5 سم) في حالة انثناء.

يقف الشخص الذي يلد الطفل عن يمين المرأة المخاض، ويضع كف يده اليسرى على العانة، ويضع السطوح الراحية لأصابعه الأربعة على الرأس، فيغطي كامل سطحه الخارج من شق الأعضاء التناسلية. يؤخر الضغط الخفيف تمدد الرأس ويمنع حركته السريعة على طول قناة الولادة.

النقطة الثانية - الحد من التوتر العجان.للقيام بذلك، يتم وضع اليد اليمنى على العجان بحيث يتم الضغط بقوة بأربعة أصابع على الجانب الأيسر من قاع الحوض في منطقة الشفرين الكبيرين، ويتم الضغط على الإبهام إلى الجانب الأيمن. يتم سحب الأنسجة الرخوة بعناية بكل الأصابع وتحريكها نحو العجان، وبالتالي تقليل التوتر في العجان. يتم استخدام كف اليد نفسها لدعم العجان، والضغط عليه ضد الرأس المتفجر. الأنسجة الرخوة الزائدة تقلل من التوتر العجاني، وتعيد الدورة الدموية وتمنع التمزق.

النقطة الثالثة - إخراج الرأس من فتحة الأعضاء التناسلية دون دفع. في نهاية المحاولة، استخدم الإبهام والسبابة لليد اليمنى لتمديد حلقة الفرج بعناية فوق الرأس المتفجر. تتم إزالة الرأس تدريجيا من الشق التناسلي. في بداية المحاولة التالية، يتم إيقاف تمدد حلقة الفرج ويتم منع تمديد الرأس مرة أخرى. ويتكرر ذلك حتى يقترب الرأس من الشق التناسلي بدرناته الجدارية. خلال هذه الفترة، يمتد العجان بشكل حاد، وهناك خطر تمزقه.

النقطة الرابعة - تنظيم الدفع.أعظم تمتد والتهديد بتمزق العجان يحدث عندما يقع الرأس في الشق التناسلي بواسطة الدرنات الجدارية. في نفس اللحظة، يتعرض الرأس لأقصى قدر من الضغط، مما يخلق خطر الإصابة داخل الجمجمة. لتجنب إصابة الأم والجنين، من الضروري تنظيم الدفع، أي. إيقافها وإضعافها أو على العكس تطويلها وتقويتها. يتم ذلك على النحو التالي: عندما يتم وضع رأس الجنين بالقرب من الحديبات الجدارية في الشق التناسلي، وتقع الحفرة تحت القذالية تحت الارتفاق العاني، عند حدوث الدفع، تضطر المرأة أثناء المخاض إلى التنفس بعمق من أجل تقليل قوة الدفع، لأن الدفع مستحيل أثناء التنفس العميق. في هذا الوقت، تقوم كلتا اليدين بتأخير تقدم الرأس حتى انتهاء الانقباض. خارج المحاولة، يضغطون باليد اليمنى على العجان فوق وجه الجنين بحيث ينزلق عن الوجه، أما باليد اليسرى فيرفعون الرأس ببطء إلى الأعلى ويقوّمونه. في هذا الوقت يُطلب من المرأة الدفع حتى تحدث ولادة الرأس بتوتر منخفض. وبالتالي، فإن الشخص الذي يقود المخاض بأوامر "ادفع" و"لا تدفع" يحقق التوتر الأمثل لأنسجة العجان وينجح في ولادة الجزء الأكبر والأكثر كثافة من الجنين - الرأس.

النقطة الخامسة - تحرير حزام الكتف وولادة جذع الجنين. بعد ولادة الرأس، يجب على المرأة في المخاض أن تدفع. في هذه الحالة، يحدث دوران خارجي للرأس، دوران داخلي للكتفين (في الوضع الأول، يتجه الرأس نحو الموضع المعاكس - نحو فخذ الأم الأيمن، في الموضع الثاني - نحو الفخذ الأيسر). عادة ما تحدث ولادة الكتفين بشكل عفوي. إذا لم يحدث هذا، يتم الإمساك بالرأس براحة اليد في منطقة العظام الصدغية اليمنى واليسرى والخدين. يتم سحب الرأس بسهولة وحذر إلى الأسفل وإلى الخلف حتى يتناسب الكتف الأمامي مع الارتفاق العاني. ثم باليد اليسرى، التي يقع كفها على الخد السفلي، يمسكون الرأس ويرفعون قمته، وباليد اليمنى يزيلون الكتف الخلفي بعناية، ويحركون أنسجة العجان منه. ولد حزام الكتف. تقوم القابلة بإدخال السبابة من الجزء الخلفي للجنين إلى الإبطين، ويتم رفع الجذع إلى الأمام (إلى أعلى بطن الأم). ولد الطفل.

اعتمادًا على حالة العجان وحجم رأس الجنين، ليس من الممكن دائمًا الحفاظ على العجان فيتمزق. مع الأخذ في الاعتبار أن الجرح المقطوع يشفى بشكل أفضل من الجرح الممزق، في الحالات التي يكون فيها التمزق وشيكًا، يتم إجراء بضع العجان أو بضع الفرج.

سير العمل في فترة ما بعد الولادة

بعد ولادة الجنين، تبدأ المرحلة الثالثة من المخاض. المرأة في المخاض متعبة. يكون الجلد ذو لون طبيعي، والنبض مستوي، وضغط الدم طبيعي.

يقع قاع الرحم على مستوى السرة. يبقى الرحم في حالة راحة لعدة دقائق، وتكون الانقباضات التي تحدث غير مؤلمة. أثناء الانقباضات، يصبح الرحم كثيفًا. يكون هناك نزيف قليل أو معدوم من الرحم. بعد الانفصال الكامل للمشيمة عن منصة المشيمة، يرتفع قاع الرحم فوق السرة وينحرف إلى اليمين. تتغير ملامح الرحم إلى حد ما، فهو يأخذ شكل الساعة الرملية، لأنه يوجد في الجزء السفلي مكان منفصل للطفل. عند ظهور محاولة، تولد المشيمة. لا يتجاوز فقدان الدم مع المشيمة 150-250 مل (0.5٪ من وزن جسم الأم). بعد ولادة المشيمة يصبح الرحم كثيفاً، مستديراً، يقع في المنتصف، ويقع قاعه بين السرة والرحم.

إدارة فترة ما بعد الولادة

خلال فترة ما بعد الولادة، لا يمكنك جس الرحم حتى لا يتم تعطيل المسار الطبيعي لانقباضات ما بعد الولادة والانفصال الصحيح للمشيمة، وبالتالي تجنب النزيف. خلال هذه الفترة يتم الاهتمام بالمولود الجديد والحالة العامة للمرأة أثناء المخاض وعلامات انفصال المشيمة.

يتم امتصاص المخاط عند المولود الجديد من الجهاز التنفسي العلوي. يصرخ الطفل ويحرك أطرافه بنشاط. يقوم الطبيب بتقييم حالته في الدقيقة الأولى وفي الدقيقة الخامسة بعد الولادة باستخدام مقياس أبغار. ينتج المرحاض الأساسي لحديثي الولادةو العلاج الأولي للحبل السري: يتم مسحها بمسحة معقمة مبللة بالكحول 96 درجة، وعلى مسافة 10-15 سم من الحلقة السرية يتم عبورها بين مشبكين. يتم لف نهاية الحبل السري لحديثي الولادة مع المشبك بمنديل معقم. يتم مسح الجفون بمسحات معقمة. يتم منع الإسهال عن طريق سحب الجفن السفلي لكل عين إلى الخلف وقطر 1-2 قطرات من محلول 30٪ من البوسيد أو محلول طازج 2٪ من نترات الفضة على الجفون المقلوبة باستخدام ماصة معقمة. توضع الأساور على ذراعي الطفل، يُكتب عليها تاريخ الميلاد، وجنس الطفل، ولقب الأم والأحرف الأولى، ورقم تاريخ الميلاد، وتاريخ ووقت الميلاد بطلاء دائم.

ثم يتم نقل الطفل ملفوفًا بحفاضة معقمة إلى الحضانة على طاولة التغيير. على هذه الطاولة تقوم القابلة بإجراء المرحاض الأول للمولود الجديد المعالجة الثانوية لبقايا الحبل السري. يتم مسح جذع الحبل السري بين المشبك والحلقة السرية بكحول 96 درجة وربطه برباط حريري سميك على مسافة 1.5-2 سم من الحلقة السرية، إذا كان سميكًا جدًا أو ضروريًا لمزيد من العلاج. حديثي الولادة. يتم قطع الحبل السري 2 سم فوق موقع الربط بالمقص. يُمسح السطح المقطوع بقطعة شاش معقمة ويُعالج بمحلول اليود 10٪ أو محلول برمنجنات البوتاسيوم 5٪. بالنسبة للأطفال الأصحاء، بدلاً من الرباط، يتم وضع قوس روجوفين أو مشبك بلاستيكي على الحبل السري. قبل وضع قوس أو مشبك، يتم أيضًا مسح المكان الذي يتم فيه قطع الحبل السري بكحول 96 درجة، ويتم عصر هلام وارتون بإصبعين ويتم وضع قوس، متراجعًا بمقدار 0.5 سم عن الحلقة السرية. يتم قطع الحبل السري فوق الدعامة ومسحه بقطعة شاش جافة ومعالجته بمحلول 5٪ من برمنجنات البوتاسيوم. في المستقبل، تتم رعاية الحبل السري بالطريقة المفتوحة.

تتم معالجة مناطق الجلد المغطاة بكثافة بمواد تشحيم تشبه الجبن بقطعة قطن مبللة بالفازلين المعقم أو زيت عباد الشمس.

بعد المرحاض الأولي، يتم قياس الطول ومحيط الرأس والصدر والبطن للمولود الجديد بشريط قياس ووزنه لتحديد وزن الجنين. ثم يتم لفه بملابس دافئة ومعقمة ويترك على طاولة تغيير ساخنة لمدة ساعتين. وبعد ساعتين يتم نقلهم إلى قسم الأطفال حديثي الولادة. يتم نقل الأطفال حديثي الولادة المبتسرين المصابين بصدمات مشتبه بها إلى قسم الأطفال حديثي الولادة مباشرة بعد استخدام المرحاض الأساسي لإجراءات العلاج الخاصة.

فترة الخلافة متوقعة. يراقب الطبيب المرأة أثناء المخاض: يجب ألا يكون الجلد شاحبًا، ويجب ألا يتجاوز النبض 100 نبضة في الدقيقة، ويجب ألا ينخفض ​​ضغط الدم بأكثر من 15-20 ملم زئبق. فن. مقارنة مع الأصلي. مراقبة حالة المثانة؛ فيجب إفراغها؛ لأن... تمنع المثانة الممتلئة تقلصات الرحم وتعطل المسار الطبيعي لانفصال المشيمة.

لتشخيص ما إذا كانت المشيمة قد انفصلت عن الرحم، استخدمي علامات انفصال المشيمة. انفصلت المشيمة ونزلت إلى الجزء السفلي من الرحم، ويرتفع قاع الرحم فوق السرة، وينحرف إلى اليمين، ويبرز الجزء السفلي فوق الرحم (علامة شرودر). رباط يوضع على جذع الحبل السري عند الشق التناسلي، عندما تنفصل المشيمة، يسقط 10 سم أو أكثر (علامة الفيلد). عند الضغط بحافة اليد فوق الرحم، يرتفع الرحم، ولا يتراجع الحبل السري إلى المهبل إذا انفصلت المشيمة، ويتراجع الحبل السري إلى المهبل إذا لم تنفصل المشيمة (علامة كوستنر تشوكالوف). تأخذ المرأة في المخاض نفسًا عميقًا وتزفر ، إذا لم يتراجع الحبل السري إلى المهبل عند استنشاقها ، وبالتالي انفصلت المشيمة (علامة دوفجينكو). يُطلب من المرأة أثناء المخاض الدفع: مع انفصال المشيمة، يظل الحبل السري في مكانه؛ وإذا لم تنفصل المشيمة، يتم سحب الحبل السري إلى داخل المهبل بعد الدفع (علامة كلاين). يتم التشخيص الصحيح لانفصال المشيمة بناءً على مجموعة هذه العلامات. يُطلب من المرأة أثناء المخاض أن تدفع، فتولد المشيمة. إذا لم يحدث هذا، ثم استخدم الطرق الخارجية لإطلاق المشيمةمن الرحم.

طريق أبولادزي(تقوية عضلات البطن). يتم الإمساك بجدار البطن الأمامي بكلتا اليدين في ثنية بحيث يتم إمساك عضلات البطن المستقيمة بإحكام بالأصابع، ويتم التخلص من التناقض في عضلات البطن، ويتم تقليل حجم تجويف البطن. يُطلب من المرأة أثناء المخاض الدفع. يولد بعد الولادة المنفصلة.

طريق جينيرا(تقليد القوى العامة). يتم وضع يدي كلتا اليدين، المشدودة في القبضات، مع الأسطح الخلفية على قاع الرحم. تدريجيا، مع الضغط النزولي، تولد المشيمة ببطء.

طريق كريد لازاريفيتش(تقليد الانكماش) ​​قد يكون أقل لطفًا إذا لم يتم استيفاء الشروط الأساسية لأداء هذا التلاعب. والشروط هي كما يلي: إفراغ المثانة، وإرجاع الرحم إلى وضعية الوسط، ومداعبة الرحم بخفة من أجل انقباضه. تقنية الطريقة: يتم إمساك قاع الرحم باليد اليمنى، وتقع الأسطح الراحية للأصابع الأربعة على الجدار الخلفي للرحم، وتكون راحة اليد في أسفله، والإبهام على الجدار الأمامي من الرحم. وفي الوقت نفسه، استخدمي اليد بأكملها للضغط على الرحم باتجاه الارتفاق العاني حتى تولد المشيمة.

المهمة المسؤولة التالية للطبيب هي فحص المشيمة وقناة الولادة الناعمة. للقيام بذلك، ضع المشيمة على سطح أملس مع الجانب الأم لأعلى وافحص المشيمة بعناية؛ سطح الفصيصات ناعم ولامع. إذا كان هناك أي شك في سلامة المشيمة أو تم اكتشاف خلل في المشيمة، يتم إجراء فحص يدوي لتجويف الرحم على الفور وإزالة بقايا المشيمة.

عند فحص الأغشية، يتم تحديد سلامتها، وما إذا كانت الأوعية الدموية تمر عبر الأغشية، كما يحدث مع فص إضافي من المشيمة. إذا كانت هناك أوعية على الأغشية، فإنها تنكسر، وبالتالي يبقى الفصيص الإضافي في الرحم. في هذه الحالة، يتم أيضًا إجراء الفصل اليدوي وإزالة الفص الإضافي المحتجز. إذا تم العثور على أغشية ممزقة، فهذا يعني أن شظاياها باقية في الرحم. في حالة عدم وجود نزيف، لا تتم إزالة الأغشية بشكل مصطنع. وبعد بضعة أيام سيخرجون من تلقاء أنفسهم.

بناءً على موقع تمزق الأغشية، يمكن تحديد موقع موقع المشيمة بالنسبة إلى نظام التشغيل الداخلي. كلما اقترب تمزق الأغشية من المشيمة، كلما انخفضت المشيمة، زاد خطر النزيف في فترة ما بعد الولادة المبكرة. يقوم الطبيب الذي فحص المشيمة بتسجيل تاريخ الولادة.

النساء في المخاض في فترة ما بعد الولادة غير قابلات للنقل.

يتم تحديد فقدان الدم أثناء الولادة عن طريق قياس وزن الدم في الأوعية المتدرجة ووزن المناديل المبللة.

يتم فحص الأعضاء التناسلية الخارجية على سرير الولادة. بعد ذلك، في غرفة عمليات صغيرة، يتم فحص جميع النساء البكر والمتعددات الولادات باستخدام المنظار المهبلي لفحص جدران المهبل وعنق الرحم. يتم خياطة الدموع المكتشفة.

بعد ولادة المشيمة، تبدأ فترة ما بعد الولادة، وتسمى المرأة في المخاض الأم في المخاض. لمدة 2-4 ساعات (فترة ما بعد الولادة المبكرة)، تكون المرأة بعد الولادة في جناح الولادة، حيث تتم مراقبة حالتها العامة وحالة الرحم وكمية الدم المفقود. بعد 2-4 ساعات، يتم نقل المرأة بعد الولادة إلى جناح ما بعد الولادة.

الموضوع رقم 7

تخفيف الألم للأطفال

يتم تذكير الطلاب بالتغيرات التي تحدث في الجسم أثناء الحمل. يصاحب النمو السريع لرحم الحامل ارتفاع الحجاب الحاجز والكبد، مما يؤدي بدوره إلى إزاحة القلب، مما يدفع الرئتين إلى الأعلى ويحد من انحرافهما. التغييرات الرئيسية في ديناميكا الدم المرتبطة بزيادة عمر الحمل هي زيادة تصل إلى 150٪ من الحجم الأولي لحجم الدم، وزيادة معتدلة في المقاومة المحيطية، وحدوث الدورة الدموية الرحمية، وزيادة تدفق الدم الرئوي مع الميل إلى ارتفاع ضغط الدم ، وانسداد جزئي في نظام الوريد الأجوف السفلي.

يتم التعبير عن متلازمة الوريد الأجوف السفلي (متلازمة انخفاض ضغط الدم الوضعي) في انخفاض ضغط الدم الذي يحدث بسرعة (أحيانًا بالاشتراك مع بطء القلب والغثيان والقيء وضيق التنفس) عندما توضع المرأة في المخاض على ظهرها. يعتمد على الضغط الجزئي للوريد الأجوف السفلي بواسطة الرحم الحامل مع انخفاض حاد في التدفق الوريدي إلى القلب. تحدث استعادة ضغط الدم الأولي بعد أن تستدير المرأة أثناء المخاض على جانبها (ويفضل أن يكون ذلك على اليسار).

إدارة الألم أثناء المخاض هي أساس التخدير التوليدي. على عكس العمليات الجراحية، ليس من الضروري أثناء الولادة تحقيق المراحل العميقة III 1-2، ولكن مرحلة التسكين (I 3) كافية بينما تحافظ الأم أثناء المخاض على وعيها واتصالها بالطبيب والمشاركة النشطة إذا لزم الأمر. في الولادة.

الأسباب المباشرة لآلام المخاض هي:

تمدد عنق الرحم، الذي يحتوي على مستقبلات ألم حساسة للغاية.

تقلص الرحم وتوتر الأربطة الرحمية المستديرة، الصفاق الجداري، وهي منطقة انعكاسية حساسة بشكل خاص؛

تهيج السمحاق من السطح الداخلي للعجز بسبب توتر الأربطة الرحمية العجزية والضغط الميكانيكي لهذه المنطقة أثناء مرور الجنين.

تقلص مفرط للرحم كعضو مجوف في ظل وجود عوائق نسبية تحول دون إفراغه، ومقاومة عضلات قاع الحوض، خاصة مع التضييق التشريحي لمدخل الحوض؛

الضغط والتمدد أثناء انقباضات الرحم للأوعية الدموية، والتي تمثل شبكة شريانية ووريدية واسعة النطاق ولها مستقبلات ميكانيكية ضغطية حساسة للغاية؛

التغيرات في كيمياء الأنسجة - تراكم منتجات استقلاب الأنسجة غير المؤكسدة أثناء انقباضات الرحم لفترة طويلة (اللاكتات ، البيروفات) ، مما يؤدي إلى نقص تروية الرحم مؤقتًا بسبب الانقباضات المتكررة بشكل دوري.

الطرق غير الدوائية للتسكين

إن تحضير الخصوبة والتنويم المغناطيسي والوخز بالإبر وتحفيز العصب الكهربائي عبر الجلد (TENS) هي طرق للتأثير على الجانب النفسي الفسيولوجي للألم. يعتمد الإدراك الفردي للمريض للألم على عدد من الظروف المترابطة والمعقدة، مثل الحالة البدنية والتوقعات والاكتئاب والتحفيز والتربية. يزداد الألم أثناء الولادة بسبب عوامل مثل الخوف من المجهول والخطر والمخاوف والتجارب السلبية السابقة. من ناحية أخرى، يقل الألم أو يتم تحمله بشكل أفضل إذا كان لدى المريضة ثقة وفهم لعملية الولادة، وإذا كانت التوقعات واقعية؛ يتم استخدام تمارين التنفس وردود الفعل المتقدمة والدعم العاطفي وتقنيات الإلهاء الأخرى. يعد اختيار المريض أمرًا مهمًا لنجاح جميع التقنيات الفسيولوجية. وتشمل العوامل المرتبطة بنجاح هذه الأساليب الالتزام الحقيقي من جانب الأم المولودة والموظفين القائمين على التدريس أو الحضور، والمستويات الاجتماعية والاقتصادية والتعليمية الأعلى، والتجارب السابقة الإيجابية، والولادة الطبيعية.

التحضير للأطفال

التحضير للولادة يتكون من سلسلة من المحادثات، ومشاركة الأب المستقبلي أمر مرغوب فيه للغاية. يتم تعليم الآباء جوهر العمليات المصاحبة للحمل والولادة في شكل محاضرات ودروس سمعية وبصرية ومناقشات جماعية. يجب تعليم الأم الاسترخاء المناسب، والتمارين التي تقوي عضلات البطن والظهر، وتزيد من النغمة العامة، وتريح المفاصل (خاصة الورك). كما ينبغي تعليمها كيفية استخدام تقنيات التنفس المختلفة أثناء انقباضات الرحم في المرحلتين الأولى والثانية من المخاض، وكذلك مباشرة عند ولادة رأس الجنين. على الرغم من أن التحضير للولادة يقلل من الاستجابة للألم، إلا أن الحاجة إلى طرق أخرى لإدارة الألم تظل كما هي تقريبًا في المجموعة الضابطة. وفي الوقت نفسه، فإن الحاجة إلى تخفيف الألم لدى النساء المدربات أثناء الولادة لا تزال تحدث في وقت لاحق. يُنصح بمناقشة الطريقة الممكنة لتخفيف الألم أثناء المناقشات السابقة للولادة وتجنب استخدام الأدوية إلا إذا كانت ضرورية للغاية أو قد تسبب ضررًا للجنين. إذا لم يتم ذلك، فقد تكون النتيجة انخفاضًا كبيرًا (في بعض الأحيان الغياب التام) لتأثير مسكنات الألم الدوائية، إذا دعت الحاجة إلى ذلك. يجب أن يكون واضحًا أن استخدام التخدير فوق الجافية أو غيرها من تقنيات إدارة الألم الضرورية، عند إجرائها بشكل صحيح، غير ضار بالطفل.

تجدر الإشارة إلى أن التحضير الوقائي النفسي للنساء الحوامل للولادة، والذي تم تطويره وإدخاله على نطاق واسع لأول مرة في روسيا (تسمى هذه الطريقة في أوروبا طريقة لاماز، أو "الطريقة الروسية")، يتكون من استخدام التمارين الفردية لزيادة الوزن. عتبة استثارة قشرة الدماغ وإنشاء ما يسمى بالهيمنة العامة الإيجابية في القشرة الدماغية. التدريب الوقائي النفسي ليس طريقة مستقلة، ولكن يتم إجراؤه بالتزامن مع التدريب البدني للنساء الحوامل. يجب أن تبدأ مع الاستشارة الأولى للحمل وتكتمل قبل 7-10 أيام من الولادة. يقوم الطبيب بإجراء الدرس الأول بشكل فردي، ويتم إجراء الدروس التالية بواسطة قابلة مدربة خصيصًا بطريقة جماعية. لا يوجد سوى 5 فصول. يتكون التحضير الوقائي النفسي للنساء الحوامل للولادة من استخدام فصول منفصلة لزيادة عتبة استثارة القشرة الدماغية وإنشاء ما يسمى بالهيمنة العامة الإيجابية في القشرة الدماغية. التدريب الوقائي النفسي ليس طريقة مستقلة، ولكنه يتم إجراؤه بالتزامن مع التدريب البدني للنساء الحوامل. يجب أن تبدأ مع الاستشارة الأولى للحمل وتكتمل قبل 7-10 أيام من الولادة. يقوم الطبيب بإجراء الدرس الأول بشكل فردي، ويتم إجراء الجلسات اللاحقة بواسطة قابلة مدربة خصيصًا بطريقة جماعية. لا يوجد سوى 5 دروس تحليل الغرض من كل منها.

يتيح لنا الفحص تحديد ما إذا كان مظهر المرأة الحامل يتناسب مع عمرها. وفي الوقت نفسه، يتم الاهتمام بطول المرأة ولياقتها البدنية وحالة الجلد والأنسجة تحت الجلد والغدد الثديية والحلمات. يتم إيلاء اهتمام خاص لحجم وشكل البطن، ووجود ندبات الحمل (السطور الحملية)، ومرونة الجلد.

فحص الحوض

أثناء الفحص، يتم الاهتمام بمنطقة الحوض بأكملها، ولكن يتم إيلاء أهمية خاصة للمعين القطني العجزي (ميكاليس معين). معين ميكايليس هو شكل في المنطقة العجزية له ملامح منطقة على شكل الماس. تتوافق الزاوية العلوية من المعين مع العملية الشائكة للفقرة القطنية V، بينما تتوافق الزاوية السفلية - مع قمة العجز (أصل عضلات الألوية الكبرى)، والزوايا الجانبية - مع العمود الفقري العلوي الخلفي للعظام الحرقفية. بناءً على شكل وحجم المعين، يمكنك تقييم بنية الحوض العظمي واكتشاف تضيقه أو تشوهه، وهو أمر له أهمية كبيرة في إدارة الولادة. مع الحوض الطبيعي، يتوافق المعين مع شكل مربع. أبعادها: القطر الأفقي للمعين هو 10-11 سم، والرأسي - 11 سم مع تضيقات الحوض المختلفة، ستكون الأقطار الأفقية والرأسية ذات أحجام مختلفة، ونتيجة لذلك سيكون شكل المعين. يتم تغييرها.

يتم إجراء القياسات بشريط سنتيمتر (محيط مفصل الرسغ، حجم ماس ميكايليس، محيط البطن وارتفاع قاع الرحم فوق الرحم) وبوصلة توليدية (مقياس الحوض) من أجل تحديد حجم الحوض وشكله.

باستخدام شريط سنتيمتر، قم بقياس أكبر محيط للبطن عند مستوى السرة (في نهاية الحمل يكون 90-100 سم) وارتفاع قاع الرحم - المسافة بين الحافة العلوية للارتفاق العانة و قاع الرحم. وفي نهاية الحمل يكون ارتفاع قاع الرحم 32-34 سم، وقياس البطن وارتفاع قاع الرحم فوق الرحم يسمح لطبيب التوليد بتحديد مدة الحمل والوزن المتوقع للجنين والتعرف عليه. اضطرابات التمثيل الغذائي للدهون، استسقاء السلى، والولادات المتعددة.

من خلال الأبعاد الخارجية للحوض الكبير يمكن الحكم على حجم وشكل الحوض الصغير. يتم قياس الحوض باستخدام جهاز قياس الحوض.

عادة يتم قياس أربعة أحجام للحوض - ثلاثة عرضية وواحدة مستقيمة. تكون المرأة في وضعية الاستلقاء، وتجلس طبيبة التوليد إلى جانبها وتواجهها.

المسافة بين أبعد النقاط في العمود الفقري الحرقفي الأمامي العلوي (الشوكة الحرقفية الأمامية العلوية) هي 25-26 سم.

Distantia cristarum - المسافة بين أبعد نقاط القمم الحرقفية (crista ossis ilei) هي 28-29 سم.

Distantia trochanterica - المسافة بين المدورين الأكبر لعظم الفخذ (المدور الكبير) هي 31-32 سم.

Conjugata externa (المترافق الخارجي) - المسافة بين العملية الشائكة للفقرة القطنية V والحافة العلوية للارتفاق العاني - هي 20-21 سم.

لقياس المرافق الخارجي، يستدير الشخص على جانبه، ويثني الساق الأساسية عند مفاصل الورك والركبة، ويمد الساق التي فوقها. يتم وضع زر مقياس الحوض بين النتوء الشائك للفقرة القطنية V والفقرة العجزية (الحفرة فوق العجز) في الخلف وفي منتصف الحافة العلوية للارتفاق العانة في الأمام. من خلال حجم الاتحاد الخارجي يمكن الحكم على حجم الاتحاد الحقيقي. يعتمد الفرق بين الاتحاد الخارجي والحقيقي على سمك العجز والارتفاق والأنسجة الرخوة. تختلف سماكة العظام والأنسجة الرخوة لدى النساء، لذا فإن الفرق بين حجم الاقتران الخارجي والحقيقي لا يتوافق دائمًا تمامًا مع 9 سم مؤشر سولوفيوف (1/10 من محيط مفصل الرسغ). تعتبر العظام رقيقة إذا كان محيط مفصل الرسغ يصل إلى 14 سم وسميكة إذا كان محيط مفصل الرسغ أكثر من 14 سم، وذلك حسب سمك العظام، بنفس أبعاد الحوض الخارجية قد تكون الأبعاد مختلفة. على سبيل المثال، مع مرافق خارجي يبلغ 20 سم ومحيط سولوفيوف 12 سم (مؤشر سولوفيوف - 1.2)، نحتاج إلى طرح 8 سم من 20 سم والحصول على قيمة المرافق الحقيقي - 12 سم مع محيط سولوفييف 14 سم، نحتاج إلى طرح 9 سم من 20 سم، وعند 16 سم، نطرح 10 سم - فإن المرافق الحقيقي يساوي 9 و 10 سم، على التوالي.

يمكن الحكم على حجم المرافق الحقيقي من خلال الحجم الرأسي للمعين العجزي وحجم الصريح. يمكن تحديد المرافق الحقيقي بدقة أكبر من خلال المرافق القطري.

المرافقة القطرية (conjugata diagonalis)

وتسمى المسافة من الحافة السفلية للارتفاق إلى النقطة الأبرز في الرعن العجزي (13 سم). يتم تحديد الاقتران القطري أثناء الفحص المهبلي للمرأة، والذي يتم إجراؤه بيد واحدة.

حجم مخرج الحوض المستقيم

- هذه هي المسافة بين منتصف الحافة السفلية لارتفاق العانة وطرف العصعص. أثناء الفحص، تستلقي المرأة الحامل على ظهرها وساقاها متباعدتان ونصف مثنيتين عند مفاصل الورك والركبة. يتم القياس باستخدام جهاز قياس الحوض. هذا الحجم، الذي يساوي 11 سم، أكبر بمقدار 1.5 سم من الحجم الحقيقي بسبب سمك الأنسجة الرخوة. ولذلك لا بد من طرح 1.5 سم من الشكل الناتج وهو 11 سم، ونحصل على الحجم المباشر للخروج من تجويف الحوض، وهو ما يساوي 9.5 سم.

الحجم العرضي لمخرج الحوض

- هذه هي المسافة بين الأسطح الداخلية للحدبة الإسكية. يتم إجراء القياس باستخدام حوض خاص أو شريط قياس، والذي لا يتم تطبيقه مباشرة على الحدبات الإسكية، ولكن على الأنسجة التي تغطيها؛ لذلك، إلى الأبعاد الناتجة من 9-9.5 سم، من الضروري إضافة 1.5-2 سم (سمك الأنسجة الرخوة). عادة، يكون الحجم العرضي 11 سم، ويتم تحديده في وضعية المرأة الحامل على ظهرها، مع الضغط على ساقيها بالقرب من بطنها قدر الإمكان.

يجب قياس الأبعاد المائلة للحوض باستخدام الأحواض المائلة. لتحديد عدم تناسق الحوض، يتم قياس الأبعاد المائلة التالية: المسافة من العمود الفقري الأمامي العلوي من جانب واحد إلى العمود الفقري الخلفي العلوي من الجانب الآخر (21 سم)؛ من منتصف الحافة العلوية للارتفاق إلى الأشواك الخلفية العلوية اليمنى واليسرى (17.5 سم) ومن الحفرة فوق الصليبية إلى الأشواك الأمامية اليمنى واليسرى (18 سم). تتم مقارنة الأبعاد المائلة لأحد الجانبين مع الأبعاد المائلة المقابلة للجانب الآخر. مع بنية الحوض الطبيعية، تكون الأبعاد المائلة المقترنة هي نفسها. يشير الفرق الأكبر من 1 سم إلى عدم تناسق الحوض.

الأبعاد الجانبية للحوض

– المسافة بين العمود الفقري الحرقفي الأمامي العلوي والخلفي العلوي من نفس الجانب (14 سم)، مقاسة بالحوض. يجب أن تكون الأبعاد الجانبية متناظرة ولا تقل عن 14 سم، مع وجود اقتران جانبي يبلغ 12.5 سم، تكون الولادة مستحيلة.

زاوية ميل الحوض هي الزاوية بين مستوى مدخل الحوض والمستوى الأفقي. في وضع الوقوف للمرأة الحامل تكون 45-50 درجة. يتم تحديده باستخدام جهاز خاص - مقياس زاوية الحوض.

في النصف الثاني من الحمل وأثناء الولادة، يتم تحديد الرأس والظهر والأجزاء الصغيرة (الأطراف) من الجنين عن طريق الجس. كلما طالت فترة الحمل، أصبح ملامسة أجزاء من الجنين أكثر وضوحًا.

تقنيات فحص التوليد الخارجي (ليوبولد ليفيتسكي)

- هذا هو جس الرحم المتسلسل، ويتكون من عدد من التقنيات المحددة. الموضوع في وضع ضعيف. يجلس الطبيب على يمينها ويواجهها.

الموعد الأول مع فحص التوليد الخارجي.

الخطوة الأولى هي تحديد ارتفاع قاع الرحم وشكله وجزء الجنين الموجود في قاع الرحم. للقيام بذلك، يقوم طبيب التوليد بوضع الأسطح الراحية بكلتا يديه على الرحم بحيث تغطي قاعه.

الموعد الثاني لفحص التوليد الخارجي.

الخطوة الثانية تحدد وضعية الجنين في الرحم، وضعية الجنين ونوعه. يقوم طبيب التوليد بخفض يديه تدريجياً من أسفل الرحم إلى جانبيه الأيمن والأيسر، ويضغط بعناية بكفيه وأصابعه على الأسطح الجانبية للرحم، ويحدد ظهر الجنين على طول سطحه الواسع من جانب واحد، و الأجزاء الصغيرة من الجنين (الذراعين والساقين) من جهة أخرى. تتيح لك هذه التقنية تحديد نغمة الرحم واستثارته، وجس الأربطة المستديرة للرحم، وسمكها، وألمها وموقعها.

الموعد الثالث لفحص التوليد الخارجي.

يتم استخدام التقنية الثالثة لتحديد الجزء المعروض من الجنين. التقنية الثالثة يمكنها تحديد حركة الرأس. للقيام بذلك، قم بتغطية الجزء المجيء بيد واحدة وتحديد ما إذا كان هو الرأس أو نهاية الحوض، وهو أحد أعراض تصويت رأس الجنين.

الموعد الرابع لفحص التوليد الخارجي.

هذه التقنية، وهي تكملة واستمرارية للثالث، تجعل من الممكن تحديد ليس فقط طبيعة الجزء التقديمي، ولكن أيضًا موقع الرأس بالنسبة لمدخل الحوض. ولتنفيذ هذه التقنية، يقف طبيب التوليد في مواجهة أرجل الشخص الذي يفحصه، ويضع يديه على جانبي الجزء السفلي من الرحم بحيث تبدو أصابع اليدين وكأنها تتقارب مع بعضها البعض فوق مستوى مدخل الحوض ، ويتحسس الجزء المقدم. عند فحصها في نهاية الحمل وأثناء الولادة، تحدد هذه التقنية علاقة الجزء الظاهر بمستويات الحوض. أثناء الولادة، من المهم معرفة أي مستوى من الحوض يقع فيه الرأس بمحيطه الأكبر أو الجزء الرئيسي.

يتم الاستماع إلى أصوات قلب الجنين بواسطة سماعة الطبيب، بدءاً من النصف الثاني من الحمل، على شكل نبضات إيقاعية واضحة تتكرر 120-160 مرة في الدقيقة.

- في حالة المجيء الرأسي، من الأفضل سماع نبضات القلب تحت السرة.

- مع المجيء المقعدي - فوق السرة.

- مع عرض القذالي - بالقرب من الرأس أسفل السرة على الجانب الذي يواجه الظهر، مع مناظر خلفية - على جانب البطن على طول الخط الإبطي الأمامي،

- في حالة عرض الوجه - أسفل السرة من الجانب الذي يوجد فيه الثدي (في الموضع الأول - على اليمين، في الثاني - على اليسار)،

- في وضع عرضي - بالقرب من السرة، أقرب إلى الرأس،

- عندما يكون عند نهاية الحوض - فوق السرة، بالقرب من الرأس، على الجانب الذي يواجه ظهر الجنين.

تتم دراسة ديناميكيات نبضات قلب الجنين باستخدام المراقبة والموجات فوق الصوتية.

تقنيات فحص التوليد الخارجي. تقنيات ليوبولد ليفيتسكي.

هدف:تحديد موضع الجنين في تجويف الرحم

المؤشرات:تستخدم للفحص الموضوعي للنساء الحوامل في النصف الثاني من الحمل ولفحص النساء أثناء المخاض (الولادة).

موانع الاستعمال:التهديد بالإجهاض

تقنية التلاعب:

1) اشرح الغرض وكيفية تنفيذ هذا التلاعب (تسلسل الإجراء القادم)

2) التخلص من التوتر العاطفي والعقلي

3) وضع المرأة الحامل (الأم في المخاض) على أريكة مغطاة بملاءة نظيفة

4) معالجة يدي الفاحص بالمطهرات. حل

5) يقف الفاحص على يمين المرأة الحامل (الأم في المخاض).

6) عند تحسس البطن يتم استخدام أربع تقنيات ليوبولد ليفيتسكي بالتتابع:

أول استقبال ليوبولد ليفيتسكي: يسمح لك بتحديد ارتفاع قاع الرحم وجزء الجنين الموجود في قاع الرحم. ولهذا الغرض، يتم وضع راحتي اليدين على قاع الرحم، ويتم ضم الأصابع معًا، وبضغط لطيف إلى الأسفل، يتم جسها وتحديد مستوى قاع الرحم، وكذلك تحديد جزء من الرحم. الجنين الموجود في قاع الرحم.

الموعد الثاني.يعمل على تحديد وضعية الجنين ونوعه. يتم وضع كلتا اليدين على الأسطح الجانبية للرحم. يتم إجراء ملامسة أجزاء من الجنين بالتناوب، أولاً بيد واحدة، ثم باليد الأخرى. وهكذا، في الخطوة الثانية، يتم تحديد وضع الجنين. في الوضع الطولي، يتم تحديد الظهر من جهة، والأجزاء الصغيرة من جهة أخرى. الخطوة الثانية هي تحديد وضعية الجنين ونوعه بناءً على وضعية الظهر.

الاستقبال الثالث .يستخدم لتحديد الجزء المعروض من الجنين. للقيام بذلك، يقع كف اليد اليمنى المفتوح فوق الارتفاق ويغطي الجزء الظاهر من الجنين الموجود فوق مدخل الحوض. مع المجيء الرأسي، يتم تعريف الرأس على أنه جزء دائري كثيف. مع وقوف الرأس بشكل متحرك فوق مدخل الحوض، يتم الشعور بحركته بوضوح. يولد هذا الجزء من الجنين أولاً. مع العرض المقعدي، يتم تحديد جزء واسع بدون حدود واضحة

الاستقبال الرابع .يكمل الجزء الثالث ويوضح مستوى مكانة الجزء المقدم. يقف الموضوع في مواجهة الأطراف السفلية للمرأة الحامل. يتم وضع راحتي اليدين على الجزء السفلي من الرحم على اليمين واليسار، وتحدد أطراف الأصابع علاقة الجزء المجيء بمدخل الحوض الصغير والارتفاع الدائم لهذا الجزء المجيء بالنسبة إلى تجويف الحوض: فوق مدخل الحوض، عند مدخل الحوض الصغير، في تجويف الحوض الصغير

7) تقييم النتائج المحققة: تم تحديد ارتفاع قاع الرحم، موضعه، موضعه، مظهره، عرضه

8) المضاعفات المحتملة: متلازمة ضغط الوريد الأجوف السفلي. الوقاية من هذه المضاعفات لا تترك المرأة الحامل (الأم في المخاض) على ظهرها لفترة طويلة.

يقوم الطالب بتحديد الوضع المقعدي للجنين باستخدام الطرق الأولى والثانية والثالثة والرابعة للفحص الخارجي: الوضع المقعدي النقي، الوضع المقعدي المختلط، العرض بالساق

يحدد الطالب الوضع العرضي للجنين بناءً على شكل الرحم وعدم وجود الجزء المتواجد أعلى مدخل الحوض

يتم تحديد وضع الجنين من خلال وضع الرأس: الرأس على اليسار هو الوضع I، على اليمين هو الوضع II

يمكن وضع الجزء الخلفي من الجنين في الأمام والخلف، وفي الأعلى والأسفل

ملحوظات:

تكون المجيء المقعدي طولية، لكن مسار المخاض والنتيجة غير مواتية للأم والجنين. يتم تحديد مسألة الولادة من قبل الطبيب بشكل فردي لكل امرأة.

إذا كان الجنين كامل المدة في وضع عرضي، يتم دائمًا إجراء عملية قيصرية.

جدول محتويات موضوع "التعبير الجنيني (العادة).":
1. نطق الجنين (التعود). وضعية الجنين (الوضعية). الوضع الطولي. موقف عرضي. موقف مائل.
2. وضعية الجنين (وضعية). نوع الموقف (visus). الوضعية الأولى للجنين. الوضعية الثانية للجنين. منظر أمامي. المنظر الخلفي.
3. عرض الجنين (praesentatio). عرض الرأس. عرض المؤخرة. تقديم الجزء.
4. التقنيات الخارجية لفحص الولادة (تقنيات ليوبولد). خطوة ليوبولد الأولى. الغرض ومنهجية الدراسة (الاستقبال).
5. التعيين الثاني لفحص التوليد الخارجي. خطوة ليوبولد الثانية. الغرض ومنهجية الدراسة (الاستقبال).
6. الموعد الثالث لفحص التوليد الخارجي. خطوة ليوبولد الثالثة. الغرض ومنهجية الدراسة (الاستقبال).
7. الموعد الرابع لفحص التوليد الخارجي. خطوة ليوبولد الرابعة. أعراض الجري. الغرض ومنهجية الدراسة (الاستقبال).
8. درجة دخول رأس الجنين في الحوض. تحديد درجة إدخال رأس الجنين.
9. تسمع الجنين. الاستماع إلى بطن المرأة الحامل والمرأة في المخاض. أصوات قلب الجنين. أفضل الأماكن لسماع أصوات قلب الجنين.
10. تحديد عمر الحمل. وقت حركة الجنين الأولى. يوم آخر الحيض.

التقنيات الخارجية لفحص الولادة (تقنيات ليوبولد). خطوة ليوبولد الأولى. الغرض ومنهجية الدراسة (الاستقبال).

عند تحسس البطن يستخدمون ما يسمى ب تقنيات فحص التوليد الخارجي (تقنيات ليوبولد). ليوبولد(1891) أدخل ملامسة البطن إلى النظام واقترح تقنيات ملامسة نموذجية نالت اعترافًا عالميًا

أرز. 4.17. الموعد الأول مع فحص التوليد الخارجي.

الموعد الأول فحص التوليد الخارجي(الشكل 4 17) هدفوهو تحديد ارتفاع قاع الرحم وجزء الجنين الموجود في قاعه.

منهجية البحث. يتم وضع الأسطح الراحية لكلتا اليدين على الرحم بحيث تغطي قاعها بإحكام مع المناطق المجاورة لزوايا الرحم، وتكون الأصابع في مواجهة بعضها البعض بكتائب أظافرها. في أغلب الأحيان، في نهاية الحمل (في %% من الحالات)، يتم تحديد الأرداف في قاع الرحم. عادة ليس من الصعب تمييزها عن الرأس من خلال استدارتها وكرويتها الأقل وضوحًا وكثافتها المنخفضة وسطحها الأقل تسطيحًا.

أولاً فحص التوليد الخارجييجعل من الممكن الحكم على مدة الحمل (من خلال ارتفاع قاع الرحم)، ووضع الجنين (إذا كان أحد أجزائه الكبيرة في قاع الرحم، فهناك وضع طولي) عرض (إذا كانت الأرداف في قاع الرحم، فإن الجزء التقديمي هو الرأس) .